Anomalies congènites de l’polze * | Revista Espanyola de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

El període embrionari s’estén al llarg dels 2 primers mesos de la gestació i correspon a la formació d’el cos i els seus diferents òrgans. Durant els 7 mesos següents, que corresponen a el període fetal, els òrgans patiran pràcticament només els fenòmens de maduració i el creixement. És així com a les 4 setmanes tots els somites seran presents i apareixen els esbossos dels membres, que acaben el seu morfogènesi a les 10 setmanes. És en la sisena setmana quan apareixen els primers centres de cartílag, que van consolidar-a partir de la setena setmana. Els músculs es formaran durant el període següent de la cinquena a la vuitena setmana. És durant aquest període embrionari quan es produeixen les malformacions de l’raquis i els membres i quan l’embrió mesura d’alguns mil·límetres fins a 3 cm a la fi de l’segon mes de l’gestación1,2.

Entre els mecanismes que porten a una malformació (embriopatología) hi ha els anomenats errors de programació, que són la causa més precoç i inclou algunes polidactilias, sindactílies i duplicacions de polze determinades genèticament. Solen ser bilaterals i estan associades a altres malformacions, conformant síndromes3,4.

També es poden produir les malformacions de l’polze per una inhibició de la fase inicial de la morfogènesi de l’membre, amb una alteració en la formació de l’ esbós de l’membre, i com no hi ha sistemes de correcció, la morfogènesi continuarà per elaborar els elements que consideri “més importants” i suprimir els que semblin “accessoris”. Aquestes lleis de regulació podrien il·lustrar la agenèsia de peroné, la sinòstosi ràdio-cubital i la hipoplàsia o agenèsia radial. A la mà, generalment, el tercer ràdio és el que es considera prioritari, de manera que la agenèsia dels radis serà en el següent ordre: 5è, 1r, 2n i 4t i també hi seran absents els altres derivats de l’mesènquima corresponents (ossos, músculs, vasos).

Per la seva banda, en la inhibició tardana durant la morfogènesi, l’anomalia clínica és menys estereotipada i no correspon a el resultat de la regulació d’un dèficit en el mesènquima . Un radi pot estar absent, però no sempre serà el “menys important”. Una hipoplàsia pot estar molt localitzada i poden existir clinodactilias, falange delta, sinòstosi de formes variades i hipoplàsies menors.

Els desordres de la relació entre el epiblast i el mesènquima produeixen clínicament anomalies en la mà o el peu, que resulten de l’acció de l’epiblasto sobre un mesènquima no determinat. Per exemple, els dits molt rudimentaris, molt petits, amb esbossos d’ungles o petites falanges distals hipoplásicas. El casquet apical de l’membre en formació també influeix en algunes polidactilias, duplicacions i anomalies de les fàneres.

De vegades es destrueix l’esbós o esbós de membre, quan l’embriogènesi i la morfogènesi es desenvolupen. No podem oblidar que aquestes malformacions repercuteixen sobre tot el grup familiar i el seu entorn i amb el creixement, el nen pren consciència de la seva defecte i limitacions. Es poden produir diferents trastorns psicològics i hi ha la possibilitat que s’agreugin amb les cirurgies en els primers anys de vida.

La sindactília és l’anomalia de la mà més freqüent, variant entre 1 / 1.650 i 1 / 3.0002 . Les polidactilias o duplicacions es presenten entre 1,2 / 1.000 i 13,5 / 1.000, havent-hi diferències racials. Les polidactilias postaxiales es donen més en la raça negra, mentre que les preaxiales es veuen més en les races grogues i blanques. La clinodactília presenta diferències racials. El 21% dels nens japonesos presenta algun grau de clinodactília enfront d’un 1% de la població americana blanca i negra. Les aplàsies centrals dels dits ocupen al voltant de el 5% de les anomalies congènites dels dits de la mano3,4.

La síndrome relacionat amb les malformacions congènites de la mà més freqüent és la síndrome de Poland o la malformació de la mà associada a una aplàsia-hipoplàsia de l’múscul pectoral major, associat o no a altres alteracions regionals.

la hipoplàsia i aplàsia de el dit polze són deformitats congènites que incapaciten funcionalment de per vida. En els casos més lleus és possible la reconstrucció transferint el múscul abductor digiti minimi i alliberant el primer espai o comissura interdigital. No obstant això, en els casos més greus l’única possibilitat és la pulgarización. Per la seva banda, la hipoplàsia intermèdia presenta alguns casos més greus amb absència de l’articulació trapezi-metacarpiana i la major part del primer metacarpià (MC) que requereixen l’amputació i posterior pulgarización3,5.

Quan l’aplàsia de l’MC és limitada i el polze té una bona mida es pot indicar una tècnica complexa que inclou la transferència lliure de la falange, després d’un allargament, i la transposició de el múscul abductor digiti minimi.

hipoplàsies I aplàsies dEL pOLZE

la hipoplàsia de l’polze provoca una incapacitat greu que, en la majoria dels casos, requereix de tractament. Les indicacions estan basades en diverses classificacions, però les més utilitzades són les de Müller6 i Blauth7, que es basen en l’aspecte radiològic i les anomalies dels teixits tous (fig. 1).

Figura 1. Classificació de les hipoplàsies de l’polze (Müller W6 i Blauth W7)

la hipoplàsia tipus I no necessita cap tractament especial, encara que la inestabilitat de l’articulació metacarp-falángica (MF) pot requerir d’algun tractament quan el nen creix.

la hipoplàsia tipus II és la hipoplàsia de l’polze més característica amb absència de músculs de l’eminència tenar, contractura de la primera comissura i inestabilitat de la primera articulació MP. La millora pot ser espectacular, tractant aquestes anomalies simultàniament i aviat, entre els 12 i 18 mesos d’edat.

La hipoplàsia tipus III és intermèdia entre els tipus I i II. La característica principal és l’aplàsia parcial del primer metacarpià. Manske i McCarroll8 consideren els subtipus IIIA i IIIB. La diferència està en la conservació de l’articulació trapezi-metacarpiana a la IIIA, que permet la reconstrucció. S’han tractat els pacients de la tipus III amb les transferències microvasculars d’una articulació d’un dit de l’pie5. Aquests tripijocs no estan exempts de risc i els resultats cosmètics són discutibles, però els responsables d’alguns pacients no accepten el sacrifici de dit polze, aparentment utilitzable, i el seu reemplaçament per un índex.

A les hipoplàsies de tipus IV i V no és possible la reconstrucció directa i estaria indicada l’pulgarización.

Tècniques de reconstrucció de les hipoplàsies i aplàsies de l’polze

Tècnica de reconstrucció de la hipoplàsia de l’polze tipus II

Les incisions es fan al costat cubital del palmell, a la cara anterior de l’eminència de l’tenar i en el primer espai interdigital (Z plàstia) (fig. 2). En el primer espai s’aborda l’articulació MF i es porta a terme una reconstrucció simple de l’lligament. En els nens molt petits, la reconstrucció completa per plàstia transòssia és ineficaç o perillosa per al cartílag de creixement. La fixació es pot afluixar amb el temps, però sempre pot reconstruir-se quan sigui necesario1,9.

Figura 2. Incisions a realitzar en la hipoplàsia de polze tipus II.

a la banda cubital del palmell, la incisió es fa sobre el múscul abductor digiti minimi. S’obre la fàscia i se separa el múscul des del flexor digiti minimi. La dissecció es procedeix distal a l’tendó del múscul abductor digiti minimi que s’insereix en el cap de l’cinquè MC. Es talla el tendó d’inserció i es reinsereix en la falange proximal. El tendó es desuneix i, de manera progressiva, el múscul s’aïlla proximalmente. La dissecció elimina algunes branques vasculars petites, principalment posteriors, i s’atura quan apareix el paquet neurovascular. La pell del palmell es tuneliza per passar el múscul cap al polze, on s’insereix en els romanents de la musculatura tenar oa la beina extensora. La inserció s’ha de fer en el primer MC i no en la falange proximal, per no agreujar la inestabilitat de l’articulació i crear un valc permanent.

En alguns casos, el múscul no és prou llarg per arribar al dit polze. En aquest cas es recomana desenganxar la inserció proximal, al pisiforme, de l’múscul abductor digiti minimi. Això donarà la longitud desitjada però pot danyar la vascularització, de manera que es recomana efectuar una separació parcial i protegir el pedicle de la tensió excessiva (fig. 3).

Figura 3. Aspecte després de realitzada l’ampliació de la primera comissura i haver estat transferit el múscul abductor digiti minimi. (Hipoplàsia de l’polze tipus II).

La incisió cubital i les Z plàsties es tanquen amb sutures reabsorbibles. El tendó de múscul abductor digiti minimi s’insereix amb sutures no reabsorbibles i es tanca la pell. La immobilització és difícil en una mà petita, per la qual cosa es poden suturar les ungles de el polze i de el quart dit per mantenir una posició adequada. Els embenats romandran durant un mes i després es retiraran per començar la mobilització.

Allargament i estabilització de l’polze a les hipoplàsies tipus IIIA

En una primera fase es col·loca un fixador extern petit al dit polze, inserint els claus proximals en els ossos carpians per realitzar el allargament durant dos o tres setmanes, ja no cal allargar més de 2 o 3 cm10.

En la segona fase, es resseca una falange d’un dit de el peu, generalment la falange proximal de la cambra dit de el peu , i es col·loca en el defecte de l’polze. Amb una incisió dorsal, se separa el tendó del múscul extensor dels dits de el peu i es desinsertan els lligaments proximals i distals i s’extreu la falange, tenint cura per no danyar els tendons flexors. Els tendons flexors i extensors s’han de suturar junts per evitar un major acortamiento11.

La falange extreta al peu es col·loca en el defecte de l’polze i es reconstrueix l’articulació carp-metacarpiana proximal, preservant el cartílag articular. Distalment, es resseca el cartílag articular assegurant l’estabilitat amb una agulla de Kirschner longitudinal12.

Es retira, finalment, el fixador i es deixa l’agulla durant 5-6 setmanes (fig. 4). La transferència de l’múscul abductor digiti minimi pot fer en el mateix temps quirúrgic que el trasplantament de la falange d’el dit de el peu o en un temps posterior.

Figura 4. Hipoplàsia de l’polze tipus II. Allargament de l’polze i estabilització amb una falange d’un dit (en hipoplàsies tipus III A).

Pulgarización de l’índex

A les hipoplàsies més greus, tipus IV o V, i en algunes hipoplàsies tipus III, l’única solució raonable és la pulgarización. La valoració preoperatòria de el pacient és important i pot ajudar a predir el resultado1,2.

Els dits poden ser completament flexibles o parcialment rígids. A la mà zamba radial, aquesta rigidesa és part de la malaltia i els dits més radials són els menys mòbils. Aquesta manca de mobilitat també serà el senyal d’absència de musculatura intrínseca i, sovint, d’anomalies vasculars.

És important anotar els dits que utilitza el nen espontàniament per a la prehensió en el preoperatori. Freqüentment el dit índex està lleugera i naturalment rotat, ja que el fa servir com un dit polze, la qual cosa ajuda a la formació de el nou patró prènsil després de l’operació.

Nosaltres fem servir una incisió circular al dit índex, gairebé a l’altura de l’articulació interfalàngica proximal (IFP), amb un penjoll triangular posterior i una incisió obliqua pam-radial, en la implantació de la nova polze. Aquestes dues incisions estan unides lateralment per una incisió longitudinal (fig. 5).

Figura 5. Incisions per a la pulgarización de l’índex.

Primer s’aixeca el penjoll palmar fins a la meitat, per explorar el pedicle neurovascular radial que en molts casos és hipoplàsic, amb un bon nervi, però una artèria hipoplásica o absent que, encara anormal, s’ha de conservar amb cura. A continuació, s’aixeca la resta de l’pedicle del palmell, procediment complicat ja que hi ha moltes adherències a la fàscia profunda. El pedicle lunar s’ha de conservar sempre.

S’exposa el pedicle intermetacarpiano per alliberar-se progressivament sobre la divisió distal de l’nervi i l’artèria. Es disseca la divisió arterial i es secciona la branca de l’tercer dit, usant petits clips vasculars. Aquesta dissecció, a l’igual que la d’el nervi, s’efectua amb instrumental microquirúrgic. Els dos nervis s’han de separar el més proximalmente possible. La limitació és normalment deguda a trau (boutonnière) neurovascular. Aquests traus són molt comuns i requereixen una dissecció intraneural per evitar lesions (fig. 6).

Figura 6. Pulgarización de l’índex: (A) Dissecció de múscul i pedicle vascular. (B) En alguns casos l’artèria passa a través de l’nervi, complicant la dissecció (trau de Hartmann).

Quan els pedicles estan lliures i aïllats, el penjoll dorsal s’eleva on la xarxa venosa és més profunda . Es realitza un segon pla de dissecció entre els tendons extensors i l’os, mentre que es conserva el plànol intermedi amb els tendons i la xarxa venosa (fig. 7). Es lliguen les branques venoses de la segona comissura que es dirigeixen cap al dors de la mà, deixant només el drenatge de el dit índex.

Figura 7. Imatge que mostra com s’han de preservar les venes dorsals a la pulgarización de l’índex.

amb els dos penjolls ja elevats i els pedicles aïllats, es realitza una incisió al palmell que permeti l’alliberament dels tendons flexors fins a la politja A3.A cada costat de el dit es dissequen els músculs interossis fins a la seva inserció, que es seccionen i es col·loca una sutura de niló a cada extrem. El múscul cubital es troba sempre a la mà zamba radial amb rigidesa digital, però el múscul radial pot estar absent o ser hipoplàsic.

A continuació s’allibera el MC completament fins a la seva base i subjectant l’os amb una pinça s’obre i luxa l’articulació carp-metacarpiana. Com el trapezi està absent habitualment, s’utilitza la superfície articular de l’trapezoide com a nova articulació carp-metacarpiana.

En els casos de rigidesa greu de l’índex i dels altres dits, el nou polze ha de ser més llarg. En comptes de luxar l’articulació, es preserven els 5 mm proximals del segon MC i es realitza una osteotomia a aquest nivell. Després es resseca l’MC fins el seu coll, que es talla amb una pinça de Liston (fig. 8).

Figura 8. Imatge que mostra com es resseca el segon metacarpià, conservant el seu cap (pulgarización de l’índex).

La cap de l’MC es curetea completament. Aquest procediment és molt important, ja que és necessària la remoció completa de l’cartílag de creixement de l’MC per evitar el creixement excessiu de el nou polze.

El dit és rotat i fixat en la seva posició. El cap de l’MC es hiperextiende segons el descrit per Buck-Gramcko2 i el polze es fixa amb una agulla de Kirschner longitudinal i una altra obliqua en abducció i 120 ° de rotació (fig. 9). Els músculs interossis s’insereixen en les bandes laterals de l’aparell extensor a cada costat de l’penjall dorsal. De vegades, després de fixar el dit, es troba una gran discrepància entre la longitud dels dos músculs. El més llarg es pot tunelitzar per sota de la pell dorsal i fixat a l’altre, amb 2 o 3 punts de sutura no reabsorbible (fig. 10).

Figura 9. Pulgarización de l’índex. Després cal fixar l’articulació en hiperextensió, com descriu Buck-Gramcko2.

Figura 10. Pulgarización de l’índex. Posteriorment es reconstrueix el extensor de l’polze.

Els penjolls són suturats per formar la nova comissura i l’eminència tenar. Hi ha sempre molta pell, pel que és necessari ressecar una part segons les necessitats de cada cas. Es desinfla el maneguet d’isquèmia per verificar la irrigació de el dit i per evitar hematomes (fig. 11).

Figura 11. Imatge que mostra com es suturen els penjolls de pell a la pulgarización de l’índex.

els embenats es conserven durant tres setmanes i el polze estarà cobert durant 5 setmanes, després de les quals s’extreuen les agulles per iniciar la mobilització, tot i que es requereixen diversos mesos per aconseguir una bona mobilitat i ús de el nou polze, ja que com en la tècnica per als nens més petits , els tendons no s’escurcen i es requereixen de 6 a 8 mesos per recuperar la flexió i l’extensió completes.

Transferència de el dit de peu per a les amputacions amniòtiques

a les amputacions amniòtiques , el polze sol estar intacte i si hi ha una afectació, l’amputació és distal a l’articulació MP. La situació és completament diferent a la d’un polze hipoplàsic. L’articulació carp-metacarpiana està preservada, els músculs tenars són actius i el MC està gairebé complet. Com els altres dits es troben compromesos i freqüentment amputats, no és possible la pulgarización i el millor procediment reconstructiu serà la transferència de el dit, si és possible, de el peu que freqüentment és anormal. No obstant això, a diferència de la mà aplàstica, els gots, tendons i nervis tenen una mida normal proximalmente a el nivell de l’amputació, com passa en els casos d’etiologia traumàtica.

En els nens s’usa el segon dit de el peu; i hi ha molt poques indicacions per a transferències parcials de dit. La incisió en el segon dit de el peu eleva un penjoll llarg triangular dorsal i un altre curt triangular plantar (fig. 12), començant en el dors de el primer espai interossi.

Figura 12. Incisió dorsal al peu per a la transferència de el dit de peu per a les amputacions amniòtiques .

El sistema venós subjau immediatament per sota de la pell i es disseca abans d’avançar en profunditat. L’artèria de el primer espai interossi dorsal (APID) es localitza en el primer espai que se segueix proximal i distalment. Cal evitar dissecar enganxats a l’artèria, per evitar l’espasme vascular. En sentit proximal s’arriba fins a l’origen, l’artèria demanava, a la base de la comissura, on s’aprofundeix cap a la planta.

Hi ha diverses presentacions de la APID, encara que habitualment discorre sobre els músculs interossis. Se segueix l’artèria fins a la seva divisió en la part distal de la comissura. La branca per al dit major es lliga amb clips. En sentit proximal, la branca terminal perforant de l’artèria demanava es lliga distal a l’origen de la APID, permetent crear un pedicle prou llarg. Els dos tendons extensors es tallen a la base de el dit (fig. 13). La dissecció plantar permet aïllar els dos nervis plantars que es tallen a el nivell de la seva divisió. Els gots plantars es lliguen i els dos tendons flexors es seccionen, després d’obrir la seva beina, tan proximal com sigui possible (fig. 14). Es desarticula el dit i es desinfla el maneguet d’isquèmia. La revascularització ha de ser immediata; i a l’cap de pocs minuts l’artèria i la vena es lliguen i el dit de peu serà transferit a la mà, prèviament preparada (fig. 15).

Figura 13. Dissecció dorsal dels gots i el tendó al peu en la transferència de el dit de peu per a les amputacions amniòtiques.

Figura 14. Transferència de el dit de peu per a les amputacions amniòtiques. Per la cara plantar es dissequen els nervis i el tendó flexor.

Figura 15. Posteriorment es trasplanta el dit de peu a la mà (amputacions amniòtiques).

Mentre un equip resseca l’metatarsià (MT) i tanca el peu, el un altre equip fixa el dit i, després de les sutures tendinoses, el revasculariza utilitzant la tècnica microquirúrgica. La sutura arterial es fa sota microscopi, usant l’artèria radial dorsal. També es sutura la vena dorsal i es reparen els nervis. Es deixa anar el maneguet d’isquèmia i es tanca la pell.

El dit es monitoritza durant 48 hores per detectar qualsevol compromís vascular i a l’pacient se li permet caminar. Es deixen les agulles de Kirschner un temps de 6 setmanes, per començar la fisioteràpia després de la seva retirada.

DUPLICACION DEL POLZE

La duplicació de l’polze és l’anomalia més freqüent de la mà després de la sindactília, i pot ocórrer en tots els nivells de l’polze. A les duplicacions distals és difícil la solució quan els dos polzes són d’una mida similar i tots dos més petits que el polze normal. En aquests casos, les tècniques que fusionen els dos polzes poden oferir un resultat més estético13-15.

Tècnica de Bilhaut-Cloquet

La incisió es realitza en cada polze per conservar les dues meitats que seran, posteriorment, unides. Si els dos polzes són molt hipoplásicos es conserva la majoria de la ungla i la falange a cada un. Si els polzes tenen una mida raonable, l’ungla pot ser conservada completament d’una banda i ressecada en l’altre. A l’unir els dos mitjans polzes, les falanges s’han d’ajustar perfectament articularment i les lleres unguials suturats amb molta precisió. Les falanges s’uneixen per una sutura circular i filferro (fig. 16). La principal complicació d’aquesta tècnica és el creixement de la ungla, freqüentment anormal, amb un solc central causa de la difícil aposició de les àrees de creixement.

Figura 16. Tècnica de Bilhaut-Cloquet16,17 de duplicació de l’polze.

aquesta tècnica és poc popular per les seves pobres resultats, tot i que s’ha demostrado16,17 que els resultats poden millorar utilitzant tècniques molt precises amb microcirurgia. Dins de les duplicacions, la més freqüent és la tipus IV, a nivell de l’articulació MF, que requereix una reconstrucció completa i complexa en un sol temps quirúrgic.

És important entendre les lesions per realitzar un tractament lògic . Així, en les duplicacions a l’altura de la MF, el cap de l’MC té dues superfícies articulars, una amb cada polze, i ambdues són obliqües. Els tendons flexors estan habitualment units proximalmente i s’insereixen a la cara lateral de la falange distal, produint la seva desviació a l’altura de l’articulació. També els tendons extensors estan units i els músculs tenars s’insereixen en el polze radial.

Tractament de la duplicació tipus IV

Recomanem la incisió lateral en el polze més petit, generalment el radial (fig. 17). Els músculs tenars es desinsertan amb un fragment de cartílag (fig. 18) i els tendons flexors i extensors es seccionen en la seva divisió. Després es resseca el polze radial, deixant l’articulació oberta. Es troba una incongruència en aquesta articulació la superfície ha de horizontalizarse amb una osteotomia subcapital, ressecant una falca triangular de l’os.

Figura 17. Tractament de la duplicació tipus IV.(A) Duplicació de polze. (B) Incisió en polze radial.

Figura 18. Duplicació de l’polze tipus IV. Es desinsertan els músculs tenars amb una porció de periosti i cartílag, sent reinserits després.

Un cop horizontalizada l’articulació dels músculs tenars poden reinserir a el cartílag de la falange proximal. L’articulació MF es troba anivellada, encara que el polze segueix tenint una desviació distal (figs. 19 i 20) que necessita, per la seva correcció, una osteotomia al coll de la falange proximal. Una sola agulla de Kirschner fixarà les dues osteotomies (fig. 21).

Figura 19. Duplicació de l’polze tipus IV.Osteotomía subcapital amb resecció del cap.

Figura 20. Duplicació de l’polze tipus IV. Reinserció de l’tendó extensor.

Figura 21. Duplicació de l’polze tipus IV. Una agulla de Kirschner manté la osteotomia a dos nivells.

En la porció distal de la incisió lateral, la inserció lateral de l’flexor s’allibera i es trencada enfrontant a la incisió anterior. Aquest procediment és molt important per evitar la recurrència progressiva de la desviació lateral de la falange distal (fig. 22). Es tanquen les incisions i el polze s’immobilitza amb una fèrula de guix. L’agulla de Kirschner romandrà durant 5 setmanes abans de mobilitzar el polze.

Figura 22. Duplicació de l’polze tipus IV. El tendó flexor és parcialment elevat i centralitzat.

POLZE TRIFALANGICO

Pot ser una anomalia aïllada o formar part d’una duplicació de tipus VII. La falange intermèdia extra té una articulació normal amb la falange proximal i una articulació distal rígida amb desviació, ja que la falange supernumeraria pot ser una falange delta.

Si la falange intermediària és normal i el pacient és menor d’un any, és possible realitzar simplement la resecció i reconstruir l’articulació suturant els lligaments (fig. 23), però en nens de més edat o en casos amb falange delta, caldrà ressecar l’articulació, proximal o distal segons la seva rigidesa, i escurçar el polze. La artrodesi es manté amb dues agulles de Kirschner (fig. 24).

Figura 23. Pulgar trifalángico. En els nens petits, pot ressecar la falange extra.

Figura 24. Pulgar trifalángico. En nens més grans pot utilitzar-se una resecció parcial i una artròdesi.

clinodactília

La clinodactília es deu a una deformitat lateral d’una falange. L’articulació és obliqua, a causa d’una falange trapezoïdal o triangular (delta). En una deformitat distal, llunyana de l’cartílag de creixement, una simple osteotomia fixada amb dues agulles de Kirschner creuades és suficient i definitiva si es fa als 8 o 9 anys.

El tractament de la falange delta és més difícil, amb taxes de recidiva molt alta, especialment en nens menors de 3 o 4 anys. Hi ha diverses tècniques que intenten una interrupció asimètrica de l’cartílag de creixement.

En el nen molt petit, la osteotomia es realitza a través de la falange i es trencada el fragment distal (fig. 25). Després dels 3 a 4 anys s’efectua una falca triangular d’os que es trencada 180 ° per estabilitzar la correcció. Aquesta interposició crearà la epifisiodesis desitjada (fig. 26).

Figura 25. clinodactília. Osteotomia simple.

figura 26. clinodactília. Osteotomia amb rotació de la falca.

S’ha intentat crear una correcció espontània amb una epifisiodesis lateral, destruint el cartílag de creixement lateral omplint-lo amb teixit gras (fig. 27).

Figura 27. clinodactília. Epifisiodesis lateral.

Per les seves resultats incerts, no s’ha d’efectuar la epifisiodesis de manera sistemàtica i és preferible fer una osteotomia tot i el risc de recidiva, especialment en els pacients més petits.

POLZE flexus ADUCTUS

Aquesta anomalia, cridada de vegades clasped thumb, es deu a anomalies tendinoses múltiples. Hi ha absència de l’múscul extensor pollicis brevis (fig. 28) i algunes vegades també de l’múscul extensor pollicis longus. Hi ha una contractura de la primera comissura i, amb el temps, una falta de pell anterior.En els primers mesos de vida, quan es diagnostica l’anomalia, una fèrula pot oferir millora si s’aplica de manera permanent.

Figura 28. el polze flexus adductus es deu a hipoplàsia o absència de l’extensor pollicis brevis.

No obstant això, és difícil adaptar una fèrula a un nadó i que l’accepti, per la qual cosa, en molts casos, als 3 o 4 anys d’edat el defecte segueix present, sent necessari recórrer a una intervenció quirúrgica. Per a això s’allibera la primera comissura, amb una Z plàstia o amb un penjoll dorsal, i a el mateix temps la contractura anterior que, de vegades, necessita d’un empelt de pell.

Al dors de l’polze, s’aborda l’articulació MF i s’exploren els tendons extensors. Si estan absents o molt hipoplásicos, es realitza la reconstrucció amb transferències tendinoses. La transferència més adequada és amb el extensor propi de l’índex. Aquest múscul està absent, pel que serà necessari utilitzar el múscul extensor carpi radialis brevis, prolongat amb un empelt tendinós. El tendó es fixa a la base de la falange proximal i després de tres setmanes immobilitzat s’iniciarà la fisioteràpia (fig. 29).

Figura 29. Pulgar flexus adductus. Una de les possibilitats és perllongar el extensor carpi radialis mitjançant un empelt.

En casos tardans, entre els 9 i els 11 anys, o després de l’fracàs de reconstruccions prèvies, l’articulació MF es trobarà rígida i no serà possible una reconstrucció funcional sent, en aquests casos, l’artròdesi el tractament indicat. La artrodesi és possible, en un nen en creixement, si evita lesionar el cartílag de creixement basal de la falange proximal.

Amb un abordatge dorsal, habitualment acompanyat de l’alliberament de la primera comissura, s’obre l’articulació i es resseca el cartílag articular. Quan es requereix escurçar per redreçar el polze, aquest s’ha de realitzar només al cap de l’MC. La fixació es realitza amb dues agulles de Kirschner.

CONCLUSIÓ

Les anomalies congènites de l’polze són malformacions que precisen d’una classificació adequada i d’una bona exploració per plantejar el tractament, generalment quirúrgic , més adequat en cada moment. Són anomalies difícils de solucionar per l’edat primerenca en què cal actuar i per l’important paper funcional de l’polze en qualsevol activitat humana.

AGRAÏMENTS

Als doctors Santiago Amillo i Francisco Forriol per la seva ajuda en la preparació d’aquest article.

* Conferència presentada al Congrés Nacional de Cirurgia de la Mà, Universitat de Navarra, Pamplona, abril 2003.

Conflicte d’interessos . Els autors no hem rebut cap ajuda econòmica per a la realització d’aquest treball. Tampoc hem signat cap acord pel que anem a rebre beneficis o honoraris per part d’alguna entitat comercial. D’altra banda, cap entitat comercial ha pagat ni pagarà a fundacions, institucions educatives o altres organitzacions sense ànim de lucre a què estiguem afiliats.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *