Consideracions cardiovasculars de la síndrome de Marfan en edats pediàtriques

ARTICLE DE REVISIÓ

Consideracions cardiovasculars de la síndrome de Marfan en edats pediàtriques

Cardiovascular considerations about Marfan ‘s syndrome at pediatric ages

MSc. Dra. Giselle Serrano Ricardo, MSc. Dr. Luis Enrique Marcano Sanz, MSc. Dra. Dayamí Bacallao Carril

Cardiocentro Pediàtric “William Soler”. L’Havana, Cuba.

RESUM

La síndrome de Marfan és una malaltia hereditària de el teixit connectiu, que es descriu en nens i en adults, causada per una mutació en el gen que codifica la glicoproteïna fibrilina tipus 1 . Afecta múltiples òrgans i sistemes, fonamentalment cardiovascular, esquelètic, oftalmològic, pell i teguments. Es presenta una revisió dels aspectes més actuals de la diagnosi, i l’atenció multidisciplinària per aconseguir una reducció de la morbiditat i mortalitat en els pacients pediàtrics. Es conclou que l’ús precoç de betabloqueadores i inhibidors de l’receptor AT-1 de l’angiotensina II (losartan), constitueixen actualment els pilars fonamentals de la terapèutica farmacològica, ja que disminueixen la freqüència de complicacions cardiovasculars, les quals determinen el pronòstic de la malaltia. La cirurgia programada de l’arrel aòrtica, especialment amb preservació valvular, permet millorar l’expectativa de vida a l’evitar l’alta mortalitat dels esdeveniments aguts. Alternatives prometedores són les conductes híbrids i l’intervencionisme endovascular.

Paraules clau: síndrome de Marfan, malalties genètiques, pediatria.

ABSTRACT

Marfan syndrome is a Hereditary disease of the Connective tissue caused by mutation of type 1 fibrillin glycoprotein-coding gene in children and adults. This disease affects organs and systems, mainly cardiovascular, skeletal, ophthalmologic systems, skin and teguments. The review of the most current aspects of diagnosi, and the Multidisciplinary care to redueix Morbidity and mortality of pediatric patients were presented. It was concluded that the early usi of betablockers and angiotensin II AT-1 receptor blocker (losarfan) are the fonamental pillars of drug therapy, since they redueix the frequency of cardiovascular Complications that determini the disease prognosi. The scheduled surgery of the Aortic root, particularly valve preservation, Allows improving the life expectancies because it prevents high mortality from acute events. Hybrid procedures and endovascular Interventions are promising alternatives for the management of the disease.

Key words: Marfan syndrome, genetic diseases, pediatrics.

INTRODUCCIÓ

La síndrome de Marfan (SM) és un trastorn genètic de el teixit connectiu que es produeix per un defecte en la síntesi de la fibrilina tipus 1 (FBN-1), proteïna necessària per a la correcta funció de l’colágeno.1 aquesta síndrome pren el seu nom de l’pediatre francès Antoine Bernard Jean Marfán, qui en 1896 va descriure per primera vegada una pacient de 5 anys d’edat, que posseïa les característiques més freqüents d’aquesta malaltia: extremitats desproporcionadament primes i llargues, desenvolupament muscular insuficient i curvatura de la columna vertebral. Va anomenar a aquesta condició dolicostenomelia.2

Afecta múltiples sistemes, que inclouen, a l’cardiovascular, esquelètic i ocular. A diferència d’altres trastorns genètics, no afecta negativament a la intel·ligència, a canvi, els pacients solen ser brillants i carismáticos.3 Estudis recents aclareixen la fisiologia molecular d’aquesta síndrome, i brinden la possibilitat de noves opcions terapèutiques i quirúrgiques en nom de millorar la supervivència d’aquests pacientes.4-6 El propòsit d’aquesta revisió és brindar elements actuals d’una síndrome de diagnòstic eminentment clínic, que requereix una atenció multidisciplinària per aconseguir una reducció de la morbiditat i mortalitat en els pacients pediàtrics.

DESENVOLUPAMENT

Genètica

Es hereta amb caràcter autosòmic dominant, amb penetrància molt alta. Hi 5 a 25% dels casos que no presenten antecedents familiars de la malaltia, el que s’anomena cas esporàdic, i es pensa que ocorre per una mutació genètica nova i espontánea.1,3 Aquesta síndrome és relativament freqüent, amb una prevalença estimada d’1 cada 3 000 a 5 000 persones. No mostra predilecció pel sexe, raça o zona geogràfica en particular.3,6,7 És causat per una mutació genètica que ocorre en el braç llarg de l’cromosoma 15 (15q21), 8 que es troba en el 90% dels pacients, el qual codifica a una glicoproteïna anomenada fibrilina tipus 1, molècula ubiqua que s’associa en forma estreta amb les fibres d’elastina, fonamentalment a la paret vascular i en els teixits valvulars, responsable de la producció, acumulació i acoblament de les fibres microfibrilares de el teixit connectiu.6,9

Aquestes fibres microfibrilares són components estructurals de diversos teixits, que inclouen la capa mitjana de l’aorta, el lligament suspensori de l’cristal·lí, la còrnia, el periosti, el pericondri, la pell, els pulmons i la duramàter. Aquesta anomalia provoca disfunció de les fibres d’elastina, que es tradueix per disminució de la resistència dels teixits de sostén.3,9,10 Recentment es va demostrar que les característiques clíniques de l’SM també s’associen a una activació de l’factor de creixement transformant beta (TGF-â), per mutacions en el receptor tipus 2 d’aquest factor. Aquesta síndrome es va denominar SM tipus 2.4,6

a Diagnòstic

És difícil de realitzar en la infància pel fet que molts dels nens tenen un pes i una talla que s’ubiquen dins els percentils de normalitat. El diagnòstic és clínic, i depèn de la combinació de diversos criteris, a més implica un repte a causa de la gran variabilitat fenotípica entre els individus afectats en una mateixa família, la baixa especificitat de molts dels signes clínics, i l’existència d’altres desordres genètics microfibrilares amb els quals cal establir el diagnòstic diferencial. El diagnòstic en els adults es realitza segons criteris de Ghent11 (quadre 1), nosologia d’escàs valor per edats pediàtriques, ja que inclou manifestacions clíniques inespecífiques o pobrament validades en aquest grup d’edat. Per aquesta raó, recentment es va proposar un nou esquema diagnòstic, en què es destaquen la dilatació de l’arrel aòrtica i la subluxació de l’cristal·lí com les manifestacions cardinals d’aquesta malaltia. En absència d’història familiar, la presència d’aquestes 2 característiques és suficient per al diagnòstic inequívoc de SM, però, en absència d’una de les dues, es requereix la presència d’una mutació en FBN-1 o la combinació de manifestacions sistèmiques ( quadre 2) .12

a Manifestacions cardiovasculars

Determinen el pronòstic de l’SM, ja que són les que ocasionen la major morbiditat i mortalitat. En aquests pacients existeix debilitat de la paret aòrtica que compromet els pits de Valsalva i l’aorta ascendent, el que comporta a la dilatació de l’arrel aòrtica i insuficiència valvular. És de mal pronòstic pel seu caràcter progressiu durant la vida, amb risc de complicacions com dissecció i ruptura aòrtiques. La dilatació s’accelera amb l’estrès físic o emocional i amb el embarazo.1,3

Les mesures de referència han de estandarditzar d’acord amb l’edat i la superfície corporal, encara que un estudi recent planteja que el mesurament de l’ ràdio aòrtic (mesurament de dimensió màxima a nivell de pits de Valsalva), dividit entre el diàmetre de l’aorta descendent (les dues mesures en l’eix llarg paraesternal mitjançant ecocardiografia transtoràcica), constitueix un mètode adequat per avaluar l’existència de dilatació aòrtica. Es consideren positius, valors majors o iguals a 2, amb un 100% de sensibilitat, i valors majors o iguals a 2,3 amb 100% especificidad.13

La dilatació de l’artèria pulmonar generalment apareix abans de la dilatació de l’arrel aòrtica, sobretot en nens. El compromís de la vàlvula mitral és freqüent, però menys greu. La disfunció valvular per prolapse, insuficiència o calcificació, sovint s’associa amb degeneració mixomatosa valvular mitral, a diferència de la insuficiència valvular aòrtica, que es deu a la dilatació de l’arrel aórtica.14 Encara que amb menor freqüència, es va descriure el prolapse i regurgitació tricuspídeas, així com la insuficiència pulmonar secundària a la dilatació esta.15

l’ecocardiografia transtoràcica o transesofàgica permet realitzar el diagnòstic i avaluar la progressió de les lesions cardiovasculars, alhora que determina el moment oportú per a un lloc quirúrgica.14 la ressonància magnètica nuclear (RMN) s’empra en forma precoç per avaluar la distensibilitat aòrtica, indicador de l’estat de les seves propietats elàstiques, i permet detectar compromís abans que ocorri la dilatación.7,16

diagnòstic diferencial

el diagnòstic diferencial s’ha de realitzar amb altres malalties genètiques que comprometen el teixit connectiu, i enferm edats metabòliques que presenten algunes troballes clíniques semblants però expressats en forma aïllada (quadre 3) .5,7,12,17

de Tractament

L’atenció dels pacients amb SM requereix un equip multidisciplinari, en el qual intervinguin genetistes, cardiòlegs, pediatres, ortopèdics, oftalmòlegs i cirurgians cardiovasculars amb experiència en aquest tipus de pacientes.16,18,19

1. Mesures generals:

– Avaluació cardiològica que ha d’incloure seguiment per ecocardiografia. S’indica tomografia axial computeritzada (TAC) o RMN quan la visibilitat de l’arrel aòrtica i de l’aorta ascendent sigui limitada.La freqüència d’avaluació dependrà de cada pacient segons severitat de les lesions, dimensió i rang de creixement aòrtics.
– Avaluació per especialista en Genètica per a confirmació i seguiment. Es recomana la realització de consell genètic.
– Avaluació ortopèdica i oftalmològica anual per detectar l’aparició de lesions, l’evolució d’elles quan estan presents, i per tractar-les oportunament quan ho requereixin.
– Vigilància pediàtrica dels paràmetres de creixement i desenvolupament.
– Restricció d’esports violents o de competició (arts marcials, boxa), i d’aquelles activitats que ocasionin increments paroxístics de la pressió intratoràcica, com és l’aixecament de peses, el que pot ocasionar elevació brusca de la pressió arterial i trencament de l’aorta. Es recomana la realització d’exercici físic moderat com ciclisme, marxa i natació.
– Donar suport psicològic per al pacient i els seus familiars.
– Profilaxi d’endocarditis infecciosa, quan hi hagi compromís valvular, després de reemplaçament de l’arrel aòrtica, o si hi ha pròtesis valvular.
– En pacients amb troballes incomplets que no compleixin amb tots els criteris diagnòstics, se suggereix reavaluació anual, ja que pel caràcter progressiu d’aquesta malaltia poden aparèixer posteriorment.

2. Tractament farmacològic:

Té com a objectiu disminuir la rigidesa de la paret i la progressió de la dilatació aòrtica, i d’aquesta manera, demorar la necessitat d’intervenció quirúrgica. Els medicaments usats inicialment tendien a reduir la força contràctil sobre la paret aòrtica afeblida, mentre que les estratègies més recents es dirigeixen a restaurar l’estructura cel·lular normal abans que apareguin les manifestacions clíniques de la malaltia. S’empren 3 grups farmacològics fonamentalment per tractar aquests pacients: 20

Betablocadors: els betabloqueadores eviten l’aparició de la dilatació aòrtica o detenen la seva progressió quan ja va començar, per aconseguir reducció de el risc de dissecció en els pacients. La seva ocupació es fonamenta en les propietats de reducció de l’estrès de la paret aòrtica, a causa de la disminució de la contractilitat, de la freqüència cardíaca, de la pressió arterial i de la rigidesa aórtica.7,17

En 1994, Shores i otros21 van publicar els resultats d’un estudi prospectiu en el qual no van trobar diferències significatives entre controls i els que van rebre propanolol. No obstant això, el fàrmac va reduir la freqüència de dilatació aòrtica en un seguiment de 10 anys. Com a resultat, els betabloquejants es van convertir en el tractament principal en nens i adults amb SM en molts centres d’atenció. Ladouceur22 va descriure en un treball retrospectiu que l’ocupació de betabloqueadores va retardar la dilatació aòrtica en nens afectats amb el SM. De manera controversial, Gersony i otros23 van realitzar una metaanàlisi que va incloure 6 estudis (5 de seguiment no aleatori, i 1 aleatori prospectiu) en 802 pacients, en el qual es va demostrar que no hi havia evidència dels beneficis clínics de l’ús de betabloqueadores en els pacients amb SM. En l’actualitat, la indicació precoç de betabloqueadores s’ha de considerar en tots els pacients amb SM, fins i tot aquells amb diàmetres aòrtics menors de 4 cm, llevat que hi hagi contraindicació absoluta per a la seva uso.7,16,17

Inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina (IECA): els seus mecanismes d’acció són múltiples i inclouen inhibició de la conversió d’angiotensina i en angiotensina II, inhibició de la hidròlisi de la kinina, disminució de l’expressió de l’factor de creixement transformant beta (TGF-b), mediador que contribueix a l’activació de metaloproteinasa, i degeneració de la capa mitjana de la paret de l’aorta. Aquests fàrmacs tenen acció tant a nivell de la capa mitjana com a nivell endotelial, a causa que l’angiotensina II és un determinant principal de l’estructura vascular.20 Es coneix que els IECA redueixen la rigidesa aórtica.24 En una investigació prospectiva que va incloure 58 participants, els pacients que van rebre IECA van tenir un índex més baix de rigidesa aòrtica que els tractats amb betablocadors, amb menor incidència de dilatació de l’arrel aórtica.25

Ahimastos26 va publicar un estudi d’intervenció, aleatoritzat, controlat ja doble cegues, en pacients amb SM que van usar betabloqueadores a dosis estàndard, que va demostrar l’efecte beneficiós d’afegir perindopril enfront de placebo en nom de millorar la distensibilitat arterial i reduir l’increment en les dimensions de l’aorta ascendent. A més, els pacients tractats amb perindopril van presentar reducció de la concentració de TGF-b.

Inhibidors de l’receptor AT-1 de l’angiotensina II: investigacions amb models murins van demostrar que la deficiència de fibrilina-1 produeix increment de l’activitat de l’TGF-b, i que aquest augment es relaciona directament amb la debilitat de la paret de l’aorta i l’aparició de dissecció aórtica.27 la importància d’aquesta troballa rau en la utilitat d’oferir noves possibilitats terapèutiques per a aquesta malaltia. Com l’activació de l’TGF-b incrementa l’activitat de l’angiotensina II, es va suposar que un bloquejador dels receptors de l’angiotensina podria prevenir els principals efectes vasculars de l’SM.5

Habashi i otros28 van descriure que l’administració d’losartan, un antagonista el receptor d’AT-1 d’angiotensina, va prevenir l’aparició de l’aneurisma aòrtic en ratolins afectats amb el SM, el que no es va aconseguir amb l’administració de propranolol. Resultats similars van ser publicats en un informe pioner en pacients pediàtrics amb l’ús d’aquest fármaco.29 Un assaig clínic multicèntric i aleatori de losartan versus atenolol en pacients amb SM, transcorre actualmente.30 Investigacions recents de laboratori van demostrar que l’administració combinada de losartan i doxiciclina (inhibidor no específic de metaloproteinasa de la matriu) té un efecte sinèrgic en la prevenció secundària de l’aneurisma aòrtic en models murins portadors de l’SM.31 el tractament amb losartan, que disminueix el TGF-b i restaura la integritat de la paret aòrtica en animals d’experimentació amb SM, no va mitigar la pèrdua òssia. Inversament, el tractament amb alendronat, que restringeix l’activitat osteoclàstica, va millorar la qualitat òssia, però no la progressió d’aneurismes aórticos.32 Sembla haver consens, a la llum dels nous coneixements de la patogènia de l’SM, que el tractament de considerar una estratègia multidrogas, segons el nivell d’alteració molecular sobre el qual es vulgui actuar.

3. Tractament quirúrgic cardiovascular:

L’alta mortalitat dels pacients no tractats, gairebé exclusivament, resulta de complicacions cardiovasculars com la ruptura o la dissecció aòrtica aguda. La supervivència mitjana és al voltant de 30 años.33 Amb una atenció multidisciplinària, optimitzada i cirurgia profilàctica de reemplaçament de l’arrel aòrtica, els malalts poden aconseguir una expectativa de vida pràcticament normal i evitar l’alta morbiditat i mortalitat dels esdeveniments aguts. La cirurgia programada de l’arrel aòrtica presenta una mortalitat inferior a 4% enfront de 20% de mortalitat en la cirurgia de emergencia.34

Actualment el diagnòstic positiu es realitza precoçment, per la qual cosa és més gran el nombre de pacients amb SM que reben una intervenció quirúrgica durant la infància. Els resultats quirúrgics en aquest grup de pacients són bons, amb taxes de morbiditat i mortalitat bajas.34-38 El 1968, Bentall i de Bono39 van descriure la tècnica de reemplaçament de l’aorta ascendent amb tubs protèsics i vàlvules mecàniques al seu interior. Encara que aquesta intervenció és reproduïble i té bons resultats a llarg termini, encara hi ha riscos de tromboembolismes i endocarditis, a més que la necessitat d’anticoagulació predisposa a hemorràgies, sobretot, en nens i adolescentes.35

En els últims anys es van desenvolupar noves pròtesis biològiques per a la substitució valvular aòrtica, però la degeneració de l’empelt i la necessitat potencial d’una nova operació d’alt risc, aconsellen reservar l’ús de les biopròtesis només en els casos d’endocarditis protèsica, en els quals es substitueix el conducte protèsic valvado per un homoempelt aórtico.34 la possibilitat de conservar la pròpia vàlvula de el pacient, i per tant, fer innecessària l’anticoagulació, van conduir a el desenvolupament de tècniques de remodelació o reimplantació de l’arrel aòrtica. La tècnica de remodelació va ser introduïda en pacients adults per Yacoub40 el 1979, i el mètode de reimplantació, per David41 el 1988. Fins a la data, aquestes intervencions en nens mostren bona funció valvular a curt i mitjà plazo.34,35 Es coneix que les tècniques de reimplantació exhibeixen millors resultats que les tècniques de remodelació al SM, ja que impedeixen la regurgitació posterior causada per la dilatació anular, particularment si es fa servir un conducte de dacrón amb els pits de Valsalva predissenyats, el que ajuda a estabilitzar l’arrel aòrtica, millora l’hemostàsia i la integritat valvular a llarg plazo.34,38,42

Les indicacions actuals per a la substitució de l’arrel aòrtica al SM són: 35,38

1. Diàmetre a la regió dels pits aòrtics igual o major de 5 cm, o de 4,5 cm en pacients amb història familiar de ruptura o dissecció aòrtica. de 2. Dissecció aòrtica, ja sigui aguda o crònica. de 3. Aneurisma amb creixement més gran d’1 cm per any. de 4.Empitjorament de la regurgitació aòrtica en una arrel dilatada, si es pretén realitzar tècniques de preservació valvular.

Les 2 últimes són especialment importants en nens, en els quals les recomanacions, segons diàmetres aòrtics indexats, no han estat establertes. L’experiència de l’cirurgià i la selecció de l’pacient són importants per a triar la tècnica. Les contraindicacions per a les intervencions de reimplantació amb preservació valvular inclouen insuficiència valvular severa, fenestració múltiple o retracció severa de les valves, dissecció aòrtica aguda en pacients inestables, dilatació de l’arrel aòrtica excessiva, o vàlvula bicúspide amb calcificació importante.34,38

la supervivència, a llarg termini, després de la cirurgia de l’SM, està encara compromesa per les arítmies i les disseccions de l’arc aòrtic distal, però aquest perill no justifica, fins avui, substituir el teixit no dilatat a la primera intervenció, ja que la manera de fer seria extremadament complex i portaria un nombre molt important de sutures en un teixit malalt. No obstant això, per aquesta raó, es recomana, a més del tractament mèdic estricte, un rigorós control ecocardiogràfic cada 6 mesos i TAC o RMN anual.35

D’altra banda, s’ha de recordar que l’alteració de la fibrilina , amb el temps, pot fer recidivar la lesió valvular i requerir el reemplaçament d’aquesta si s’havia conservat inicialmente.10 Així mateix, les vàlvules mecàniques actuals, malgrat la seva excel·lent durabilitat, poden necessitar recanvi si es van implantar en nens de curta edat.

En relació amb la disfunció de la vàlvula mitral en pacients amb SM, la seva reparació és reeixida en la majoria dels casos, amb molt baix índex de reemplaçament valvular, i està indicada segons els mateixos criteris que s’empren per a aquest tipus de lesió en pacients no afectats pel SM.43 el paper de l’intervencionisme endovascular amb stent coberts en el SM, és molt controversial. La majoria dels grups ho s’exclouen entre les seves indicacions pel gran risc que comporta manipular la paret aòrtica fràgil, no només per l’alta freqüència de noves fuites, sinó per desencadenar dissecció de segments proximals a el dispositiu endoluminal. Aquesta alternativa a la cirurgia està reservada, com a mesura de rescat, per a malalts en els quals la cirurgia convencional té un risc prohibitiu, en pacients amb múltiples dilatacions aneurismáticas al llarg de tota l’aorta, i operacions previas.44 Una altra alternativa prometedora són els conductes híbrids (quirúrgic-intervencionista) per etapes o combinats, per preservar l’aorta, i disminuir esdeveniments neurològics posoperatorios.45

CONSIDERACIONS FINALS

Es fa necessari el diagnòstic precoç d’aquesta síndrome durant la infància, sobretot, de les manifestacions cardiovasculars, perquè determinen el pronòstic de la malaltia. Es recomana tractament farmacològic oportú per retardar la dilatació aòrtica i la necessitat d’intervenció quirúrgica. L’atenció d’aquests pacients requereix un equip multidisciplinari amb avaluació periòdica, causa del seu caràcter progressiu. La cirurgia profilàctica de reemplaçament de l’arrel aòrtica permet assolir una expectativa de vida pràcticament normal, amb bons resultats quirúrgics.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Judge DP, Dietz HC. Marfan ‘s syndrome. Lancet. 2005; 366: 1965-1976.

2. Marfan A. Un ques de deformation congenitale des quatres Membres, més prononcée aux extremités, caractérisée par l’allongement des us avec 1 certain Degre d’amincissement. Bull Mem Soc Med Hop. 1896; 13: 220-6.

3. CALLEWAERT B, Malfait F, Loeys B, De Paepe A. Ehlers-Danlos syndromes and Marfan syndrome. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2008; 22: 165-89.

4. Ramirez F, Dietz HC. Marfan syndrome: from molecular Pathogenesis to clinical treatment. Current Opinion in Genetics & Development. 2007; 17: 252-8.

5. Salamanca FG. Noves troballes moleculars en la síndrome de Marfan. Gac Med Mex. 2008; 144: 349-50.

6. Gao LG, Luo F, Hui RT, Zhou XL. Recent molecular biological progress in Marfan syndrome and Marfan-associated disorders. Ageing Research Reviews. 2010; 9: 363-8.

7. Oliva PN, Moreno RA, Toledo MG, Montecinos AO, Molina JP. Síndrome de Marfan. Rev Med Chil. 2006; 134: 1455-1464.

8. Kainulainen K, Pulkkinen L, Savolainen A. Location on chromosome 15 of the gene defect Causing Marfan syndrome. N Engl J Med. 1990; 323: 152-9.

9. Dietz HC, Cutting GR, Pyeritz RE, Maslen CL, Sakai LY, Corson GM, et al. Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature. 1991; 352: 337-9.

10. Faivre L, Masurel-Paulet A, Collod-Béroud G, CALLEWAERT BL, Child AH, Stheneur C, et al.Estudi clínic i molecular de 320 nens amb síndrome de Marfan i fibrillinopaties de tipus I relacionades en una sèrie de 1009 probands amb mutacions patògenes fbn1. Pediatria. 2009; 123: 391-8.

11. De Paepe A, Deveraux RB, Dietz HC, Hannekam RCM, Pyeritz Re. Criteris de diagnòstic revisats per a la síndrome de Marfan. Am J Med Genet. 1996; 62: 417-26.

12. LOEYS B, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, de Backer J, Devereux RB, et al. La Nosologia Ganto revisada per a la síndrome de Marfan. J Med Genet. 2010; 47: 476-85.

13. Kemna Ms, Murphy DJ, Silverman NH. Projecció de dilatació d’arrelació aòrtica a la síndrome de Marfan mitjançant la relació de l’arrel aòrtica per descendir els diàmetres aòrtics en nens. J am Echocardiogr. 2009; 22: 1109-3.

14. Espinola NZ, Casanova Mg, Muñoz LC, Ibáñez F, Keirns C, Amezcua LG, et al. Avaluació ecocardiomètrica de les anomalies cardiovasculars a la síndrome de Marfan. Arch Cardiol Mex. 2005; 75: 133-40.

15. Geva T, Sanders SP, Diògenes Ms RockenMacher S, Van Praagh R. Dimensional i Doppler Característiques ecocardiogràfiques i patològiques de la síndrome infantil Marfan. Am j cardiologia. 1990; 65: 1230-7.

16. Keane Mg, Pyeritz Re. Gestió mèdica de la síndrome de Marfan. Circulació. 2008; 117: 2802-13.

17. Ammash Nm, Sundt TM, Connolly HM. Síndrome de Marfan. Diagnòstic i gestió. Curr probl cardiol. 2008; 33: 3-7.

18. ADE L. Directrius per al diagnòstic i la gestió de la síndrome de Marfan. Cor pulmó circ. 2007; 16: 28-30.

19. Milewicz D, Dietz H, Miller C. Malaltia aòrtica en pacients amb síndrome de Marfan. Circulació. 2005; 111: 150-7.

20. A. Farmacoteràpia cardiovascular en pacients amb síndrome de Marfan. Am j drogues de cardiovasc. 2007; 7: 117-26.

21. Shores J, Berger Kr, Murphy Ea, Pyeritz Re. Progressió de dilatació aòrtica i benefici de bloqueig beta-adrenèrgic a llarg termini a la síndrome de Marfan. N Engl Jed. 1994; 330: 1335-41.

22. Lirauceur M, Fermanian C, Lupoglazoff JM, Edouard T, Dulac Y, Acar P, et al. Efecte del bloqueig beta sobre la dilatació aòrtica ascendent en nens amb la síndrome de Marfan. Am j cardiol. 2007; 99: 406-9.

23. Gersony Dr, McClaughlin Ma, Jin Z, Gersony Wm. L’efecte de la teràpia beta-bloquejada en el resultat clínic en pacients amb la síndrome de Marfan: una meta-anàlisi. Int j cardiol. 2007; 114: 303-8.

24. Ahimastos Aa, Natoli Ak, Lawler A, Blombery PA, Kingwell BA. Ramipril redueix la rigidesa gran-artèria en la malaltia arterial perifèrica i promou la remodelació elastogènica en la cultura cel·lular. Hipertensió. 2005; 45: 1194-9.

25. Yetman a, Bornemeier Ra, McCrindle BW. Utilitat d’enalapril versus propranolol o atenolol per a la prevenció de la dilatació aòrtica en pacients amb la síndrome de Marfan. Am j cardiol. 2005; 95: 1125-7.

26. Ahimastos Aa, Aggarwal A, D’Orsa Km, Formosa MF, blanc AJ, Savarirayan R, et al. Efecte del perindopril sobre gran rigidesa artèria i diàmetre arrel aòrtic en pacients amb síndrome de Marfan: un judici controlat aleatori. JAMA. 2007; 298: 1539-47.

27. Neptú Er, Frischemeyer Pa, Arking De. La disregulació de l’activació TGF-beta contribueix a la patogènia a la síndrome de Marfan. Genet NAT. 2003; 33: 407-11.

28. HABASHI JP, JUGY DP, HOLM TM, Cohn RD, LOEYS BL, Cooper TK, et al. Losartan, un antagonista AT1, evita l’aneurisma aòrtic en un model de ratolí de la síndrome de Marfan. Ciència. 2006; 312: 117-21.

29. Brooke BS, Habashi JP, Jutge DP, Patel N, Loys B, Dietz HC. Angiotensina II Bloqueig i dilatació aòrtica-arrel a la síndrome de Marfan. N Engl Jed. 2008; 358: 2787-95.

30. Lacro RV, Dietz HC, Wruck LM, Bradley TJ, Colan SD, Devereux RB, et al. Justificació i disseny d’un assaig clínic aleatoritzat de la teràpia beta-bloquejador (Atenolol) versus l ‘angiotensina II Teràpia de bloqueig de receptors (Losartan) en particulars amb síndrome de Marfan. Am Heart J. 2007; 154: 624-31.

31. Yang HC, Moo Jk, Chum E, Van Breemen C, Chung Aw. Efectivitat de la combinació de potassi usartan i doxiciclina versus tractaments monetaris en la prevenció secundària de l’aneurisma aòrtic toràcic a la síndrome de Marfan. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 305-12.

32. Nislala H, Lee-Arteaga S, Carta L, Cook Jr, Smaldone S, Siciliano G, et al. Efectes diferencials de l’alendrona i la teràpia losartan sobre l’osteopènia i l’aneurisma aòrtic en ratolins amb síndrome de Marfan severa. Hum mol Genet. 2010; 19: 4790-8.

33. Silverman Di, Burton KJ, Gris Esperança de vida a la síndrome de Marfan. Am j cardiol. 1995; 75: 157-60.

34. Cameron de, Alejo de, Patel ND, Nwakanma Lu, Weiss es, Vricella La, et al. Substitució arrel aòrtica en 372 pacients amb Marfan: evolució de la reparació operativa de més de 30 anys. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1344-50.

35. Everitt M, Pinto N, Hawkins J, Mitchell M, Kouretas P, Yetman A. Cirurgia cardiovascular en nens amb síndrome de Marfan o síndrome de Loys-Dietz. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137: 1327-33.

36.Kallenbach K, Baraki H, Khaladj N, Kamiya H, Hagl C, Haverich A, et al. Operació de la vàlvula aòrtica a la síndrome de Marfan: què sabem després d’una dècada? Ann Thorac Surg. 2007; 83: 764-8.

37. Miller D. Vàlvula-Sparing Substitució arrel aòrtica: estat actual de l’art i on ens dirigim? Ann Thorac Surg. 2007; 83: 736-9.

38. Patel N, Arnaoutakis G, George T, Allen J, Alejo D, Dietz HC, et al. Substitució de l’arrel aòrtica de la vàlvula atortica als nens: resultats a termini intermedi. Interactua Cardio Vasc Thorac Surg. 2011; 12: 415-9.

39. Bentall H, Debono A. Una tècnica per a la substitució completa de l’aorta ascendent. Tòrax. 1968; 23: 338-9.

40. Yacoub MH, Fagan A, Stassano P, Radley-Smith R. Resultats de les operacions de conservació de vàlvules per a la regurgitació aòrtica. Circulació. 1983; 68: 321.

41. David Te, Feindel C. Una operació aòrtica de vàlvules per a pacients amb incompiciència aòrtica i aneurisma de l’aorta ascendent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992; 103: 617-22.

42. Susumu K, Nobuyuki u, Seiryo S, Toshiaki H. El si de Valsalva alleuja l’estrès anormal en fulletons de vàlvules aòrtiques facilitant un tancament suau. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 1528-35.

43. Cameron de. Cirurgia de la vàlvula mitral en nens amb la síndrome de Marfan. Prog Peditral Cardiol. 1996; 5: 205-10.

44. Cooper DG, Walsh Sr, Sadat U, Hayes PD, Boyle Jr. Tractar l’aorta toràcica a la síndrome de Marfan: cirurgia o tevar? J endovasc th. 2009; 16: 60-70.

45. Takahashi Y, Tsutsumi Y, Shirakawa Y, Ohashi H. Reparació total aòrtica a la síndrome de Marfan mitjançant l’empelt de Stent amb tècniques híbrides. J Vasc Surg. 2009; 52: 1365-6.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *