El tractament a llarg termini amb carvedilol en pacients amb infart agut de miocardi (IAM) i disfunció ventricular esquerra redueix la mortalitat i la recurrència d’infart de miocardi no fatal

Article: The Capricorn Investigators. Effect of carfedilol on outcome after Myocardial Infarction in patients with left-ventricular Dysfunction: the Capricorn randomised trial. Lancet 2001; 357: 1385-1390.

Antecedents: diferents assaigs clínics aleatoritzats han demostrat l’efecte beneficiós dels bloquejadors beta sobre la mortalitat dels pacients amb IAM, però cap d’ells va ser dissenyat per analitzar els efectes en els pacients amb disfunció ventricular esquerra i evidència clínica d’insuficiència cardíaca durant l’ingrés hospitalari.

Objectiu: verificar la hipòtesi que la incorporació de l’carvedilol a el tractament mèdic estàndard dels pacients amb IAM que presenten disfunció ventricular esquerra , amb o sense insuficiència cardíaca, disminueix la mortalitat i la morbiditat.

Disseny: assaig clínic aleatori.

Lloc: 163 centres a 17 països.

Pacients (taula 1; fig. 1)

Figura 1.

Criteris d’inclusió: pacients de 18 anys o més amb IAM 3 a 21 dies abans de l’aleatorització, tractament amb un inhibidor de l’enzim de conversió de l’angiotensina II (ECA) durant al menys 48 h, amb una dosi estable durant més de 24 h excepte intolerància a ECA i algun dels següents signes: a ) fracció d’ejecció de l’ventricle esquerre ≤ 40% mesura mitjançant ecocardiografia bidimensional o ventriculografia de contrast o isotòpica, ib) índex de motilitat segmentària ≥ 1,3.

Criteris d’exclusió: a) angina inestable; b) pressió arterial sistòlica c) hipertensió no controlada; d) freqüència cardíaca i) diabetis mellitus tipus 1 inestable; f) tractament crònic amb bloquejadors beta per una indicació que no fos insuficiència cardíaca; g) tractament amb agonistes β2 inhalats, i h) tractament amb esteroides.

Els pacients amb insuficiència cardíaca adequadament tractada amb diürètics i inhibidors de l’ECA durant la fase aguda de l’infart van ser inclosos en l’estudi, però es va excloure a aquells amb insuficiència cardíaca no controlada o que continuessin requerint diürètics intravenosos o fàrmacs inotrópicos després de la fase aguda.

Intervencions que es comparen:

Grup tractament: carvedilol a la major dosi que fora tolerada fins a un màxim de 25 mg dues vegades a el dia. La dosi inicial va ser de 6,25 mg. Si aquesta dosi era tolerada, es va continuar la mateixa dosi dues vegades a el dia. Si no era tolerada la dosi inicial es va repetir la mateixa dosi o es va reduir a la meitat i, si tot i així no era tolerada, el pacient no va rebre cap medicació.

Quan el pacient va tolerar la dosi inicial va ser valorat cada 3 a 10 dies i la dosi es va augmentar fins al següent nivell si no existien efectes adversos ni evidència d’insuficiència cardíaca i si la freqüència cardíaca era superior a 50 / bat / min i la pressió arterial sistòlica superior a 80 mmHg.

Grup control: placebo.

Assignació aleatòria: si. No es refereix al text si l’assignació es va mantenir oculta.

Emmascarament: si per al pacient i per als investigadors.

Desenllaços principals: mortalitat per qualsevol causa.

Període de seguiment mitjà: 1,3 anys.

Anàlisi per intenció de tractar: si.

Resultats principals: (taula 2). No consta la informació sobre efectes adversos.

Informació sobre costos: no hi consta.

Finançament de l’estudi: no hi consta. La coordinació de l’estudi va ser duta a terme per Roche Pharmaceuticals i Glaxo SmithKline.

Conclusions dels autors: el tractament a llarg termini amb carvedilol en pacients que han patit un IAM complicat amb disfunció ventricular esquerra redueix tant la mortalitat per qualsevol causa com la mortalitat de causa cardiovascular i la recurrència d’infart de miocardi no fatal.

Conclusions dels revisors: l’extrapolació dels resultats d’aquest estudi a la població general de pacients amb IAM presenta les següents limitacions: a) no es pot saber quina és la població diana perquè es desconeix el nombre de pacients elegibles; b) no es refereix la incidència d’insuficiència cardíaca clínica en cada un dels grups d’estudi; c) les pèrdues per abandó de l’tractament són elevades (un 20% entre els pacients de el grup carvedilol) i no es refereixen les característiques dels pacients que van requerir interrupció de l’tractament ni els efectes adversos, id) és probable que els pacients amb disfunció ventricular greu (p.ex., Insuficiència cardíaca Killip III o IV) no estiguin adequadament representats en la població d’estudi, si es té en compte que la mortalitat de el grup de pacients que va rebre placebo en aquest estudi és inferior a la reportada en altres estudis que van analitzar l’efecte sobre la mortalitat d’un inhibidor de l’ECA en pacients amb IAM i insuficiència cardíaca per disfunció ventricular esquerra (estudi AIRE: mortalitat després seguiment mitjà de 15 mesos, el 17% en el grup tractat amb ramipril; estudi TRACE: mortalitat a l’any, el 22% en el grup tractat amb trandolapril).

Glossari

RR (risc relatiu): és el quocient entre el risc de mort en el grup tractat amb carvedilol dividit pel risc en el grup tractat amb placebo.

RRR (reducció relativa de el risc): és la reducció proporcional a la incidència d’un fet advers (p.ex., mort) expressada en percentatge. Es calcula (1 RR) + 100%.

RRA (reducció absoluta de el risc): és la diferència entre el risc en el grup tractat amb carvedilol menys el risc en el grup tractat amb placebo, expressada en percentatge . Es calcula (Rt Rc) * 100.

NNT (nombre necessari per a tractar): és el nombre de pacients que cal tractar per prevenir un efecte advers. Es calcula dividint 100 per la RRA.

Altres referències

Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta-Blockade after Myocardial Infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999; 318: 1730-8.

Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen jje, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg K, et al. A clinical trial of the angiotensin-converging-enzyme inhibitor trandolapril in patients with ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med 1995; 333: 1670-6.

Pfeffer MA, Braunwald I, Moye TA, Prou L, Brown I, Cuddy T, et al. On behalf the SAVE Investigators. Effects of captopril on mortality and Morbidity in patients with left ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. Resultats of the survival and ventricular enlargement Trial. N Engl J Med 1992; 327: 669-777.

The acute Infarction ramipril efficacy (AIRE) study Investigators. Effect of ramipril on mortality and Morbidity of Survivors of acute Myocardial Infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993; 342: 821-8.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *