Evolució a llarg termini de la qualitat de vida en pacients amb artritis reumatoide tractats amb teràpies biològiques | Reumatologia Clínica

Introducció

L’artritis reumatoide (AR) és una malaltia crònica, autoimmune i d’etiologia desconeguda, que pot afectar a persones de qualsevol edat i sexe, encara que la seva incidència és major en dones (11,3 / 100.000; IC 95%: 10,0-12,8) que en homes (5,2 / 100.000; IC 95%: 4,3-6,3) 1. La prevalença de l’AR en la població adulta espanyola és de 0,5-0,8%, hi ha més de 200.000 pacients afectats i cada any es diagnostiquen 20.000 casos nuevos2.

Es tracta d’una malaltia que per seva simptomatologia (dolor, cansament, deformitat i pèrdua de la mobilitat articular) distorsiona la vida de les persones que la pateixen, disminuint la seva capacitat per realitzar activitats de la vida diària o laboral, alterant el seu estat d’ànim i, en definitiva, minvant la seva qualitat de vida, tant de forma global, com en cadascuna de les dimensions físiques i psicosocials en què es pot desagregar. Aquest impacte ha estat comprovat mitjançant diferents indicadors i cuestionarios3,4-6. La AR impacta sobre la salut més negativament que altres malalties com la hipertensió, diabetis o infart agut de miocardi i, a excepció de l’component mental, més també que el dels pacients amb depresión7,8.

Les teràpies biològiques han modificat substancialment el curs de la malaltia; encara que no aconsegueixen una remissió completa, han demostrat ser eficaços reduint l’activitat inflamatòria, detenint la seva progressió i prevenint el dany articular. És per això pel que els fàrmacs biològics constitueixen una alternativa terapèutica d’interès per prevenir la discapacitat, mantenir l’autonomia dels pacients amb AR durant el major temps possible i, per tant, el seu benestar físic, mental i social9.

la qualitat de vida relacionada amb la salut (QVRS) és una variable subjectiva i multidimensional, que resulta fonamental en el maneig de malalties cròniques com l’AR ja que permet determinar com perceben els pacients seu estat de salut, l’impacte de la malaltia i la resposta a el tractament. En l’actualitat és un complement necessari als indicadors clàssics per fer una estimació profunda de l’efectivitat i l’eficiència de programes o intervencions en salut i conseqüentment facilitar la presa de decisions en aquest sentido10.

El nostre estudi pretén aportar informació en un aspecte no descrit fins al moment: l’evolució a llarg termini de la QVRS en pacients amb AR tractats amb teràpies biològiques, aplicant un qüestionari específic.

Material i mètodes

Es va realitzar un estudi observacional prospectiu longitudinal entre octubre de 2006 i maig de 2011, unicèntric, en un hospital general de 700 llits, de referència per a una població de 350.000 habitants, per al qual es van seleccionar pacients majors d’edat, diagnosticats d’AR, en tractament amb els biològics disponibles en el moment d’iniciar l’estudi (infliximab o etanercept) durant al menys un any i que no haguessin rebut altres tractaments biològics previs. Les característiques sociodemogràfiques es van obtenir de la història clínica.

Es van considerar criteris d’exclusió de l’estudi la retirada voluntària, la suspensió de l’tractament biològic per qualsevol causa i l’aparició de comorbiditats la simptomatologia pogués interferir amb les respostes de l’qüestionari .

Per a determinar la seva QVRS es va emprar el qüestionari específic i validat Quality of Life in Rheumatoid Arthritis-Scale (QOL-RA) 11 ja que els seus resultats mostren un alt grau de correlació amb els de l’Health Assessment Questionnaire ( HAQ), que valora la capacitat funcional dels pacients per realitzar activitats de la vida quotidiana, amb el Disease Activity Score (DAS28) per a l’activitat de la malaltia, EVA per al dolor i el Sharp Score modificat per a la progressió radiológica12,13. L’escala QOL-RA consta de 8 ítems amb 10posibilidades de resposta, que van des de 1 (molt mala qualitat de vida) fins a 10 (excel·lent qualitat de vida) i avalua tant la dimensió física com la psicològica i la social. Proporciona una valoració global obtinguda de la mitjana dels valors de cada ítem. Va ser validat simultàniament en anglès i en espanyol a Los Angeles (EE. UU.), Incorporant idiosincràsies lingüístiques mexicanes, centreamericanes i sud-americanes en la versió espanyola. La consistència interna de la versió en espanyol mostra un coeficient alfa de Cronbach de 0,87.

Els qüestionaris van ser aplicats als pacients per personal ensinistrat en enquestes de qualitat de vida, i específicament en el QOL-AR . Els pacients van ser informats dels objectius i característiques de l’estudi i van donar el seu consentiment per participar-hi. Un comitè ètic d’investigació clínica va emetre un informe favorable a l’estudi.Durant el període de l’estudi es va administrar el qüestionari en 3ocasiones, la primera entre setembre de 2006 i febrer de 2007 (E1), la segona entre abril de 2008 i gener de 2009 (E2), i la tercera entre juliol de 2010 i maig de 2011 (E3).

l’anàlisi de les dades es va realitzar amb el programa Epi-Info versió 3.3 2004 per a Windows i amb el programa Excel 2007. la comparació de les mitjanes es va realitzar mitjançant la t d’Student . Es va considerar significació estadística si p

0,05.Resultados

A la taula 1 es recullen les característiques demogràfiques dels pacients que van iniciar l’estudi i d’aquells que van finalitzar el seguiment. No es van trobar diferències significatives entre els dos grups. En tots dos predomina una dona dedicada a tasques domèstiques d’aproximadament 61 anys.

Taula 1.

Característiques sociodemogràfiques dels pacients

Pacients que van iniciar l’estudi Pacients que ho van finalitzar
N. ° de pacients 81 41
Sexe (%) 21 homes (25,93) 8 homes (19,5)
60 dones (74,07) 33 dones (80,5)
Treball remunerat (%) No: 27 (33,3) No: 13 (31, 7)
Sí: 54 (66,6) Sí: 28 (68,3)
Temps d’evolució de la malaltia en anys 10,99 ± 8,05 10,65 ± 7,95
Anys en tractament amb anti-TNF-α 2,40 ± 1,30 2,52 ± 1, 23
Edat en anys 54,46 ± 15,81 53,66 ± 13,32

Diferències estadísticament no significatives: p > 0,05.

Inicialment van participar en l’estudi un total de 81 pacients (58 dones i 23 homes), dels quals 42 estaven en tractament amb infliximab i 39 amb etanercept. Van completar l’estudi 41: 21 amb infliximab, 16 amb etanercept i 4 amb nous fàrmacs biològics (un amb adalimumab, un amb abatacept i 2 amb tocilizumab). Al llarg de l’estudi hi va haver un total de 7 canvis de tractament de forma global.

L’edat mitjana dels pacients a l’iniciar el tractament amb anti-TNF va ser de 53,66 ± 13,32 anys, després 10,65 ± 7,95 anys d’evolució de la malaltia. Tots els pacients presentaven un DAS28 > 3,2 a l’inici de l’tractament. El temps transcorregut des de l’inici de l’tractament fins a la realització d’E1, E2 i E3 va ser de 2,52 ± 1,23; 4,20 ± 1,37 i 6,39 ± 1,34 anys, respectivament.

A la taula 2 es resumeixen les puntuacions globals de les enquestes i desglossades per ítems. Entre els aspectes més ben valorats pels pacients en les 3encuestas trobem els que es refereixen a el suport familiar, la interacció amb família i amics i l’estat d’ànim; per contra, els relatius a la dimensió física com habilitat o dolor artrític van ser els més mal valorats. Es van trobar diferències estadísticament significatives a l’comparar E2 i E3 en aspectes psicosocials com el suport familiar (p = 0,0008), tensió nerviosa (p = 0,0119) i estat d’ànim (p = 0,0451).

Taula 2.

Valors (mitjana i desviació estàndard) dels resultats globals i desglossats per ítem de l’qüestionari QOL- RA en E1, E2 i E3; així com p-valor entre E1-E2 i E2-E3

6,56 ± 2,04

ítem E1 mitjana ± DE p (E1 vs. E2) E2 mitjana ± DE p (E2 vs.E3) mitjans E3 ± DE
Habilitat Física 6,51 ± 1,61 0,3620 6,23 ± 1,98

0,2399

5,98 ± 2,06
Suport 8,78 ± 1,71 0,8740 8,49 ± 1,89 0,0008 8,56 ± 1, 99
Dolor artrític 6,17 ± 1,77 0,8197

5, 80 ± 2,52

0,2201 5,46 ± 2,29
Tension nerviosa 0,1386 6,59 ± 2,33 0,0119

6,15 ± 2,52

Salut 6,51 ± 1,75 0,1468

6,46 ± 2,17

0,3229 5,83 ± 2,19
Artritis 6,41 ± 1,75 0,3267 6,10 ± 2.21 0,7807 5,63 ± 2,17
Vida Social 8,58 ± 1,91 0, 6942 8,29 ± 1,90 0,0781 7,88 ± 2,16
Estat d’Ànim 7,24 ± 1,83 0,4788 7,12 ± 1,99 0,0451 6,68 ± 2,56
total 7,09 ± 15 gen

0,0629

6,90 ± 1,60 0,4061 6,52 ± 1,59

la Diferència Entre mundial E1-E2-E3 i la Mostra de l’ONU empitjorament E2 o significatiu de 0,19 ± 1,68 0,38 ± 1,79 i punts, respectivament.

Les Pèrdues esdevingudes Durant l’estudi és resumeixen en la Taula 3. d’elles, 17 (42,5%) és van haver de l’Aparició de símptomes atribuïbles a ALTRES Causes Que Eren o AR i la seva podien Que Tenir en les respostes Impacte de l’Qüestionari Específic. L’Aparició de l’el Llarg de el Període d’Estudi de la psoriasi, espondiloartropatías, MALALTIA inflamatòria intestinal, depressió, esquizofrènia d’Intervencions Quirúrgiques, Entre Altres, van motivar l’exclusió de l’anàlisi.

Taula 3.

Pèrdues esdevingudes Durant l’estudi i Els seus Causes

Retirada de biològic per innecessari

1

Pèrdues E1-E2 Pèrdues E2-E3 total
n % n % n %
Aparició de símptomes o atribuïbles a AR

15

37,5 2

5

17

42,5
Rebuig, o accés d’Errors

5

12,5

4

10

9

22,5
Retirada de biològic per Reaccions adverses

4

10

2

5

6

15

Retirada de biològic per refractarietat

1

2.5 2

5

3

7.5
Altres

3

7.5 0 0

3

7.5
2.5 1 2.5 2

5

total

29

72,5 11 27,5

40

100

Un total de 9 (22, 5%) és van deure a l’Rebuig de l’Pacient per contestar, o el podid Haver Accedir de a l’Pacient Durant el Període fixat per al Qüestionari Administrar, o Errors en la identification, Processament d’Interpretació de les respostes. En el 15% és suspendre el Tractament decidir a l’considerar Els Que els Efectes Riscos superaven beneficiosos CAUSA 1 Efectes adversos Com Infeccions, urticària des cardíaca insuficiència; en el 7,5% considerar-se per la teràpia biològica ineficaç en el Cas de Pacients refractaris i en el 5% a l’considerar innecessària en Aquells amb AR estable. El restant és 7,5% va excloure per Altres Com Falta Motius d’adherència de mort

Els resultats de les enquestes Globals, havia excloure Aquells Que L’estudi o van completar were :. E1 (n = 81): 6,78 ± 1,61; E1 (n = 52): 6,97 ± 1,38; E1 (n = 41): 7,09 ± 1,15; E2 (n = 52): 6,70 ± 1,78; E2 (n = 41): 6,90 ± 1,60. Les Diferències Entre els Diferents Valors de E1 i Els Diferents Valors de E2 o van assolir significació estadística.

Discussió

Si Bé Els estudis transversals Que analitzen L’impacte de la Curt Termini de l’ONU Medicament aporten informaci rellevant, a causa de la perspectiva Reduïda com diseases per l’AR cròniques, en les Que els Estudis llarg termini de l’resulten imprescindibles.Per això creiem que el plantejament longitudinal del nostre treball resulta interessant.

Després de l’inici de l’estudi es van validar a l’espanyol qüestionaris que comparteixen objectius amb l’escala QOL-AR i possiblement amb millors característiques psicométricas14,15, tot i que no procedís ja el canvi d’eina. L’aplicació simultània d’aquests qüestionaris podria proporcionar una valuosa informació sobre la seva validesa.

L’evolució de la QVRS observada segueix una tendència descendent, tot i que aquest descens no és estadísticament significatiu. De forma global, observem una reducció de la QVRS de 0,19 punts en el primer tall i de 0,38 en el segon. Considerant que el període transcorregut entre les observacions és superior a l’any i mig, aquestes xifres ens permeten parlar de manteniment i estabilitat en la QVRS dels pacients, més que d’una reducció.

Tenint en compte que, en l’estudi realitzat per Ábalos et al.9 en pacients molt similars als nostres, el valor mitjà que s’obté a l’aplicar el qüestionari previ a l’inici de l’tractament amb infliximab o etanercept és de 3,00 ± 0,77, podem considerar que els nostres pacients tenen una bona QVRS. Xifres de 7,09 ± 1,15 en E1; de 6,90 ± 1,60 en E2 i de 6,52 ± 1,59 a E3, davant d’un màxim possible de 10, són satisfactòries i coherents respecte a altres estudis similares11,16-18, que van emprar el mateix qüestionari i els resultats es recullen a la taula 4. Tant en l’estudi realitzat en una població de característiques similars a la nostra per Fernández-Lisón et al.16, com en l’estudi de Danao et al.13 en població nord-americana anglosaxona o llatina, els resultats van ser una mica inferiors, amb unes mitjanes de 5,90; 5,54 i 5,28 respectivament. No obstant això, en els estudis de Vinaccia et al.17 i Prada et al.18, realitzats sobre població colombiana i cubana respectivament, amb característiques diferents a la nostra, els resultats obtinguts van ser lleugerament superiors. Aquest fet sembla indicar que els aspectes culturals poden influir en la percepció de la salut i que, per tant, s’han de tenir en compte.

Taula 4.

Resultats globals i desglossats de QVRS (mitjana ± dE) d’estudis transversals mitjançant el qüestionari QOL-RA-Scale

ítem Fernández Lisón et al. Danao et al. Vinaccia et al. Prada et al.
Anglosaxons Llatins
Habilitat física 5,42 ± 1,67 5,76 ± 1,98 5,29 ± 1,89 7,74 ± 1, 92 6,91
Suport 7,45 ± 2,10 6,95 ± 2,19 6,49 ± 2,21 8 ± 2,21 7,81
Dolor artrític 5,10 ± 1,83 5,46 ± 2,31 4,76 ± 2,39 6,72 ± 2,35 6,12
Tensió nerviosa 5,50 ± 2 , 01 5,74 ± 2,22 5,65 ± 2,03 6,82 ± 2,63 7,11
Salut 5,50 ± 1,77 5,6 ± 2,17 5,84 ± 2,26 7,06 ± 2,22 6,32
Artritis 5,15 ± 1,86 5,28 ± 2,28 4,99 ± 2,04 6,83 ± 2,42 6,92
vida social 7,08 ± 1,96 7,21 ± 2,32 6,49 ± 2,21 8,16 ± 1,89 7,72
Estat d’ànim 6,02 ± 2,03 6,22 ± 2,19 6,08 ± 2,14 7,41 ± 2,19 7, 32
Total 5,9 5,54 5,28 7,32 7,03

l’estabilitat a la qual fèiem referència respecte a la mitjana de la qualitat de vida s’observa igualment en cada ítem de forma independent. Cal destacar un increment significatiu entre E3 i E2, a l’ítem d’ajuda familiar, contrari a la resta dels resultats; i un empitjorament estadísticament significatiu entre E3 i E2 en els ítems de tensió nerviosa i estat d’ànim. Sembla ressenyable destacar que tots dos ítems exploren l’estat psicològic de l’pacient. És molt possible que el temps d’evolució de la malaltia sigui un element important en com se sent el pacient, pel cansament que el deteriorament suposa. Es coneixen dades sobre com els pacients s’adapten d’alguna manera a la seva malaltia i a les limitacions que aquesta els produeix, de manera que valoren la seva qualitat de vida favorablement encara que objectivament hagin perdut capacitats.En el nostre estudi, sembla que aquesta adaptació no es produeix de forma manifesta en els aspectes anímics, encara que sí és possible que es produeixi en la dimensió física i social.

Coincidint amb els resultats de Fernández-Lisón et a l’ .16, Danao et al.11, Vinaccia et al.17 i Prada et al.18 i, tot i les diferències existents entre les poblacions estudiades, els ítems de major puntuació són els relacionats amb la dimensió socioafectiva (ajuda familiar i interacció amb família i amics) en els quals es valora més el comportament dels altres i no tant el de el propi pacient, mentre que la dimensió física és la pitjor valorada (habilitat física, dolor artrític, artritis) com cal esperar per les característiques de la malaltia.

Pel que fa a l’anàlisi sociodemogràfica de la població estudiada, predomina el perfil de dona d’aproximadament 61 anys i dedicada a les tasques domèstiques. D’altra banda, en E1 i en E2 la meitat dels pacients estaven en tractament amb etanercept i l’altra meitat amb infliximab, els 2fármacos més utilitzats per a aquesta indicació, especialment durant els períodes estudiats. En E3, 4pacientes van rebre fàrmacs biològics de segona línia, el que reflecteix el curs de la malaltia, en què per diferents motius s’han de canviar els medicaments. El temps transcorregut des de l’inici de la teràpia biològica (6,39 anys) fa que aquests canvis siguin esperables.

Els períodes de temps transcorreguts entre les enquestes (1,68 anys entre E1 i E2, i 2 , 19 anys entre E2 i E3) no responen a una estratègia específica. A el no disposar de referències sobre quin termini de temps seria el més adequat per observar variacions en la qualitat de vida en aquests pacients, el segon tall d’aproximadament any i mig va tenir una intenció exploratòria. Els resultats obtinguts d’aquesta primera aproximació van indicar una gran estabilitat en els resultats, de manera que períodes més curts no van semblar oportuns, i el nostre tercer tall es va realitzar passats 2anys. No obstant això, els resultats tornen a confirmar gran estabilitat, de manera que la diferència de temps entre enquestes no sembla revestir importància.

L’estudi es va plantejar com una experiència exploratòria, adaptant la metodologia a les circumstàncies de la pràctica clínica real, valorades en estudis previos19. Per això, no es va valorar l’impacte de l’tractament sobre pacients naïves, objecte d’un altre estudi diferent, ni es va continuar més enllà dels gairebé 4anys de seguiment. En aquest sentit, el nostre treball s’orienta sobre què, com i quan recollir dades en futures investigacions absolutament necessàries, que incloguin dissenys més complexos, amb grups comparadors, entre d’altres aportacions.

Crida l’atenció l’elevat nombre d’exclusions de l’ estudi, ja que gairebé un 50% dels inicialment reclutats no van finalitzar el seguiment. L’objectiu de l’estudi és analitzar com evoluciona la QVRS en pacient amb tractament biològic, de manera que la retirada de l’fàrmac, per qualsevol causa, suposa la seva exclusió. No obstant això, el major nombre de pèrdues es deu a l’aparició de símptomes que no són atribuïbles a l’AG, sinó a altres comorbiditats. En una metaanàlisi per valorar l’impacte de l’AR en la QVRS es van excloure els ACA per aquesta causa, a causa dels baixos nivells de comorbiditat que solen presentar els pacients reclutados8. L’anàlisi de les característiques sociodemogràfiques de la població reclutada a el principi i la que va finalitzar l’estudi després de prop de 6 anys no va mostrar diferències estadísticament significatives. D’altra banda, tampoc es van manifestar aquestes diferències a l’comparar els resultats de l’qüestionari en E1 i E2, en població reclutada i la que va finalitzar. Tot i això, els nostres resultats només poden aplicar-se a poblacions que compleixin els requisits exigits als nostres casos: manteniment de l’tractament biològic i absència de símptomes no atribuïbles a l’AG, el que en la pràctica assistencial suposa una limitació.

hauria estat interessant estudiar la relació dels nostres resultats de qualitat de vida amb altres variables, particularment de contingut clínic. Escales i qüestionaris com el HAQ de capacitat funcional, l’CDAI o el DAS d’activitat clínica són utilitzats habitualment en la valoració de la malaltia. Possiblement això hauria donat més solidesa als nostres resultats. No obstant això, el seu estudi excedeix els objectius del nostre treball i hauria precisat d’un disseny i uns recursos fora del nostre abast, especialment a l’plantejar un estudi a llarg termini. D’altra banda, la bibliografia avala una relació coherent entre qualitat de vida (amb aquest i altres qüestionaris) i valoració clínica18,20.

Les implicacions econòmiques d’una malaltia crònica com la AR, així com les dels seus tractaments, són objecte justificat de preocupació i estudio20,21.La recerca d’eines que permetin valorar la utilitat real dels tractaments biològics, especialment la percebuda pel pacient, és un repte en què es treballa, encara que resulta controvertido22,23. No disposem de dades que ens informin de com evoluciona la QVRS al llarg de el temps en pacients amb una situació sociodemogràfica i clínica similar als nostres, sense el tractament biològic. A falta d’aquestes dades, és factible suposar que els fàrmacs utilitzats han pogut contribuir a el manteniment de la qualitat de vida en els pacients estudiats.

Responsabilitats éticasProtección de persones i animals

Els autors declaren que per a aquesta investigació no es s’han realitzat experiments en éssers humans ni en animals.

Confidencialitat de les dades

els autors declaren que han seguit els protocols del seu centre de treball sobre la publicació de dades de pacients.

Dret a la privacitat i consentiment informat

els autors declaren que en aquest article no apareixen dades de pacients.

Autoria / col·laboradors

Tots els autors han participat en el disseny de la feina, captació i processament de dades i redacció de l’manuscrit.

conflicte d’interessos

Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interès.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *