Factors predictius de la biòpsia de gangli sentinella en càncer de mama. Experiència Veneçolana.

INTRODUCCIÓ

El compromís ganglionar axil·lar és el factor pronòstic més important en el maneig de el càncer de mama; el seu estatus marcarà la pauta en el tractament. Fins fa poc la dissecció ganglionar era el procediment estàndard per conèixer el compromís dels ganglis limfàtics, per tant era un procediment de rutina, no exempt de complicacions, que va portar a la necessitat de el desenvolupament de procediments menys invasius com ho és la biòpsia de l’ gangli sentinella (BGC) amb aportacions importants en l’estadificació de el càncer de mama (1).

El 2003 Veronesi i col., Publiquen per primera vegada resultats sobre BGC, demostrant que no hi va haver recidives en pacients amb BGC negativa a qui se’ls va ometre la dissecció ganglionar axil·lar; a més van tenir supervivència a curt termini similar a l’ésser comparats amb pacients amb ganglis negatius sotmesos a dissecció axil·lar. De tal manera, que els seus resultats van ser de gran aportació per a l’estadificació ganglionar axil·lar de el càncer de mama (2). En base a això, el 2005 la Societat Americana d’Oncologia Clínica (ASCO) va publicar per primera vegada directrius de pràctica clínica basades en l’evidència sobre l’ús de la BGC per a pacients amb càncer de mama en estadi primerenc (3).

Basat en l’anàlisi de diferents investigacions i revisions sistemàtiques, recentment han estat publicades recomanacions en relació a l’resultat BGC, podent ometre així la dissecció ganglionar axil·lar en dones amb BGC negatiu i en aquelles dones amb un o dos ganglis sentinella metastàtics que seran sotmeses a una cirurgia conservadora de la mama amb radioteràpia completa a aquesta. Mentre que en dones amb metàstasi en BGC, que se sotmetran a mastectomia, se’ls ha d’oferir dissecció ganglionar. Pacients amb tumors T3-T4, en cas de carcinoma inflamatori i en embarassades, no s’haurien de sotmetre a BGC (4).

Cada dia més sorgeix la necessitat d’entendre la biologia de la metàstasi. La identificació dels complexos fenotips moleculars de l’tumor i característiques clíniques, així com factors propis de cada pacient, són dades importants a tenir en consideració com a possibles factors pronòstics subjacents implicats en el desenvolupament de la malaltia metastàsica. L’objectiu ha d’anar més enllà de la identificació de cada un d’ells com predictius de el resultat de la BGC, ha d’abastar el desenvolupament de diferents enfocaments específics per prevenir i tractar les metàstasis (5), de tal manera, que l’edat, la mida de l’tumor, el tipus i grau histològic, el compromís ganglionar, la presència d’invasió limfovascular i més recentment, el comportament biològic o tipus molecular de l’tumor donat per l’expressió de receptors d’estrògens (RE), receptors de progesterona (RP) i receptor de factor de creixement epidèrmic humà (HER2), són els factors pronòstics més coneguts per càncer de mama (6). D’acord amb la immunohistoquímica, els tumors de mama es classifiquen des del punt de vista molecular a: luminal A (RE + i / o RP +, Ki67 ↓ i HER2 +), luminal B (RE + i / o RP +, Ki67) i aquests al seu vegada segons l’expressió de l’HER2 seran luminal B HER2- o luminal B HER2 +; els altres dos grups correspon a l’HER2 positiu (RE-, RP i HER2 +) i els triple negatiu (RE-, RP i HER2-) (7,8). D’aquests, l’estat ganglionar és el factor pronòstic més important.

L’objectiu d’aquesta investigació consisteix en conèixer si les característiques clínic-patològiques de el càncer de mama prediuen de forma independent la

Objectius

Objectiu general

Avaluar la relació entre les característiques clínic-patològiques de el càncer de mama i el resultat de la BGC.

Criteris d’inclusió

1. Todaslas pacients amb diagnòstic histològic de carcinoma de mama in situ i infiltrant T1 i T2, sinmetástasis; estadificados segons el sistema d’estadificació de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), a la biòpsia per trucut se li va realitzar prova d’immunohistoquímica, i van ser sotmeses a mastectomia total o parcial oncològica més BGC amb azulpatente, amb 99Tc i / o amb tècnica combinada .

Criteris d’exclusió

1. Pacients sense confirmació histològica per càncer de mama.

2. Pacients amb contraindicació de BGC.

3. Pacients amb metàstasi.

4. Pacients amb tumors T3.

MÈTODE

Es tracta d’un estudi retrospectiu, observacional i de tall transversal. La població està constituïda per totes les pacients que van acudir a la consulta de Patologia Mamària de el Servei de Ginecologia de l’Hospital Universitari de Caracas amb diagnòstic de càncer de mama (252 pacients), des de gener 2010 a desembre de 2015.

La mostra va estar constituïda per totes aquelles pacients de la consulta de Patologia Mamària de el Servei de Ginecologia de l’Hospital Universitari de Caracas amb diagnòstic de càncer de mama, que van ser sotmeses a mastectomia o tractament preservador de la mama i que van complir amb els criteris de realització de BGC (105 pacients), des de gener 2010 a desembre de 2015.

RESULTATS

BGC i la seva relació amb les característiques clínic-patològiques de l’tumor

de l’total de 252 pacients amb diagnòstic de càncer de mama, només el 41% (n = 105) van tenir indicació de realització de BGC amb una edat mitjana de 54,8 anys, resultant 76% (n = 80) negatiu i amb prou feines el 21% (n = 22) positiu. En dos casos no va ser possible obtenir resultat intraoperatori de la BGC, reportant per anatomia patològica com diferida i un altre no identificat per part de l’equip quirúrgic cadascun l’1%, totes dues pacients amb diagnòstic histològic de carcinoma ductal infiltrant.

· BGC negatiu

A l’comparar els resultats de la BGC negatiu amb la mida de l’tumor, es va trobar que la mida T = 2 (2 a ≤ 5 cm) va ser el més comú, presentant-se en el 51% (n = 40) de les pacient, seguit de la mida tumoral T1 (1 a < 2 cm) en el 27% (n = 21) de les pacients al Port el 21% i PTX 1%.

D’altra banda, el 69% (n = 54) d’aquest grup de pacients (BGC-) van ser diagnosticades amb el tipus histològic ductal infiltrant. L’altre tipus histològic freqüent va ser el ductal in situ, diagnosticat en 19% (n = 14) dels casos. Els altres tipus histològics van ser diagnosticats en menys de el 5%. (Figura 1)

Resultat negatiu de la biòpsia de gangli sentinella i la seva relacioncon el tipus histològic de tumor.
Figura 1. a Resultat negatiu de la biòpsia de gangli sentinella i la seva relacioncon el tipus histològic de tumor.

el 63% (n = 45) de les pacients amb resultadonegativo per a la BGC eren tumors amb grau histològic 2, seguit pel grau 3Amb 28% (n = 20) (Figura 2).

Resultat negatiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb el grau histològic
Figura 2. a Resultat negatiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb el grau histològic a

el tipus molecular dondese va registrar la major quantitat de pacients, va ser el luminal A amb el 37% (n = 19), seguidopor 23% (n = 12) de l’tipus luminal B (HER2 NEG). (Figura 3)

Resultat de negatiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb el tipus molecular de l'tumor.
Figura 3 de Resultat de negatiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb el tipus molecular de l’tumor.

· BGC Positiu

quant a la mida de l’tumor, on es van reportar més casos de pacients amb resultat a la BGC positiu van ser els tipus T = 1 (1 a ≤ 2 cm) i T = 2 (2 a ≤ 5 cm), tots dos mides amb 9 pacients, és a dir el 82% d’aquestes 22 pacients. (Figura 4)

Resultat positiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb la mida tumoral.
Figura 4 de Resultat positiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb la mida tumoral.

A l’relacionar el tipus histològic de càncer de mama amb aquest grup de pacients, es va trobar que el 76% (n = 16) de les pacients tenien tipus histològic ductal infiltrant, 14% lobel·lar infiltrant, 5% in situ, i 5% neoplàsia papil·lar intraquística.

El grau histològic més freqüent va ser 2, diagnosticat en el 91% (n = 20) de les pacients en 9% grau 3.

Finalment, el tipus molecular més comú entre les pacients amb resultat positiu en la BGC va ser luminal B HER2 NEG, diagnosticat en el 42% (n = 7) de les pacients, seguit de luminal B HER2 POS diagnosticat a 35% (n = 6) dels casos. (Figura 5)

Resultat de positiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb el tipus molecular de l'tumor.
Figura 5.
resultat de positiu de la biòpsia de gangli sentinella i surelación amb el tipus molecular de l’tumor.

amb la finalitat de determinar si existeix una relació entre els resultats de la BGC i la mida de l’tumor, el tipus histològic, el grau nuclear i el tipus molecular, es van realitzar proves d’hipòtesis de tipus Chi-Quadrat, mitjançant taules de contingència.

Amb la finalitat de determinar si existeix una relació entre els resultats de la BGC i la mida de l’tumor, el tipus histològic, el grau nuclear i el tipus molecular, es van realitzar proves d’hipòtesis de tipus Chi-Quadrat , mitjançant taules de contingència.

Una taula de contingència compte les observacions per múltiples variables. Les files i columnes de les taules corresponen a aquestes variables observades.Aquestes taules la majoria de les vegades, són utilitzades en la recerca d’un patró que indiqui la relació, (o la manca d’ella), entre les variables estudiades.

Les proves d’hipòtesis es van realitzar a un nivell de confiança de l’95%, és a dir que s’acceptaran o rebutgessin les hipòtesis nul·les (descomptat que volem es corroborés en la investigació) amb un 95% de confiança o certesa . Cada hipòtesi nul·la té associada una hipòtesi anomenada: hipòtesi alternativa.

Cada prova té associada una probabilitat coneguda com P-valor amb la qual es pot determinar si s’accepta o es rebutja la hipòtesi nul·la. Ara bé, en general amb un nivell de confiança de l’95% s’ha de:

· Si el P-valor és més gran que 0,05 s’accepta la hipòtesi nul·la.

· Si el P-valor és menor que 0,05 es rebutja la hipòtesi nul·la (s’accepta la hipòtesi alternativa).

Hipòtesi plantejades

1. Hipòtesi per a la prova associada estudiar la possible relació entre els resultats de la BGC i la mida final:

· H0 (hipòtesi nul·la ): la mida de l’tumor és independent de l’resultat de la BGC.

· HA (hipòtesi alternativa): La mida de l’tumor depèn de el resultat de la BGC.

El resultat per a aquesta prova va ser el següent: el P-valor associat a aquesta prova és P = 0 Com que el valor de P = 0 és menor que 0,05 rebutgem la hipòtesi nul·la, és a dir, acceptem la hipòtesi alternativa que ens diu que la mida de l’tumor té relació amb els resultats de la BGC.

2. Hipòtesi per a la prova associada: estudiar la possible relació entre els resultats de la BGC i el tipus histològic:

· H0 (hipòtesi nul·la): el resultat de l’tipus histològic és independent de el resultat de la BGC.

· HA (hipòtesi alternativa): el resultat de l’tipus histològic està relacionat amb el resultat de la BGC.

El resultat per a aquesta prova va ser el següent: el P-valor associat a aquesta prova és P = 0. Com que el P-valor P = 0 és menor que 0,05 rebutgem la hipòtesi nul·la, és a dir , acceptem la hipòtesi alternativa que ens diu que el tipus histològic té relació amb els resultats de la BGC.

3. Hipòtesi per a la prova associada: estudiar la possible relació entre els resultats de la BGC i el grau nuclear:

· H0 (hipòtesi nul·la): el grau histològic és independent de l’ resultat de la BGC.

· HA (hipòtesi alternativa): el grau histològic depèn de el resultat de la BGC.

El resultat per a aquesta prova va ser el següent: el P-valor associat a aquesta prova és P = 0 Com que el valor de P = 0 és menor que 0,05 rebutgem la hipòtesi nul·la, és a dir, acceptem la hipòtesi alternativa que ens diu que el grau nuclear està vinculat amb el resultat de la BGC.

4. Hipòtesi per a la prova associada: estudiar la possible relació entre els resultats de la BGC i el tipus molecular:

· H0 (hipòtesi nul·la): el tipus molecular és independent de l’ resultat de la BGC.

· HA (hipòtesi alternativa): el tipus molecular depèn de el resultat de la BGC.

El resultat per a aquesta prova va ser el següent: el P-valor associat a aquesta prova és P = 0, com el valor de P = 0 és menor que 0; 05 rebutgem la hipòtesi nul·la, és a dir, acceptem la hipòtesi alternativa que ens diu que el tipus molecular està vinculat amb el resultat de la BGC.

D’altra banda, es va estudiar la significança estadística amb la possible relació entre els resultats de la BGC i la mida tumoral; el resultat per a aquesta prova va ser estadísticament significatiu (P = 0,0000000427); interpretant-que la mida de l’tumor té relació amb els resultats de la biòpsia. De la mateixa manera es va determinar la possible relació entre els resultats de la BGC i el diagnòstic histopatològic; no obtenint-significancia estadística (P = 0,9973579), concloent-se que el tipus histològic no està vinculat amb el resultat de la BGC. A l’estudiar la possible relació entre els resultats de la BGC i el grau histològic; es va obtenir el valor de P = 3,8 x 10-15. Com el valor de P = 3,8 x1 0-15 és menor que 0,05 rebutgem la hipòtesi nul·la plantejada inicialment, és a dir, acceptem la hipòtesi alternativa que ens diu que el grau histològic està vinculat amb el resultat de la BGC.

DISCUSSIÓ

el diàmetre màxim de l’component invasiu de el tumor primari s’ha correlacionat amb l’afectació dels ganglis limfàtics axil·lars, però, per a alguns investigadors és una relació poc fiable; tumors de mida < 10 mm i < 20 mm, en el 15% i el 25% dels casos, respectivament, han resultat amb ganglis limfàtics axil·lars positius (9,10). Així mateix, la correlació entre el grau tumoral i l’afectació dels ganglis limfàtics axil·lars està ben reconeguda (11).El sistema modificat de Bloom i Richardson inclou una mesura de proliferació cel·lular, pleomorfisme i diferenciació tissular (12). D’aquests tres paràmetres importants, la magnitud de la mitosi de les cèl·lules tumorals o l’índex Ki67 (que es correlaciona amb la fracció de fase S i l’índex mitòtic) és un indicador pronòstic independent i es correlaciona amb la metàstasi dels ganglis limfàtics ( 13). El tipus de tumor histològic també s’ha correlacionat amb l’afectació dels ganglis limfàtics axil·lars amb tipus de tumor favorables, incloent tubulars, mucinosos, medul·lars i carcinomes cribriformes (14, 15). En relació a l’subtipus molecular i l’afectació dels ganglis limfàtics, els resultats són inconsistents (16).

A l’relacionar el grup de BGC negatiu amb la mida de l’tumor, es va trobar que en el 51% dels casos va predominar la mida T = 2 i en el 69% van ser tipus histològic ductal infiltrant. Pel que fa a el grau histològic, el més comú va ser 2, el qual va ser diagnosticat en el 63% (n = 45) de les pacients. El tipus molecular on es va registrar la major quantitat de pacients, amb un 37% (n = 19) va ser luminal A. Aquests resultats van ser comparats amb els estudis de Peinado i col., A Granada el 2011, i Ángel i col., A Colòmbia els resultats es corresponen amb la nostra mostra obtenint mida tumoral < 5 cm, subtipus molecular luminal A, tipus histològic ductal infiltrant; el grau histològic 2 (17,18). Així mateix, Heli i col., Van demostrar en la seva investigació que van ser tumors grau histològic 2 i subtipus molecular luminal Als que es van associar amb major freqüència a la negativitat de l’gangli sentinella (19).

Quant a el grup de BGC positiu a l’relacionar-lo amb la mida de l’tumor, aquest resultat va ser més freqüent en els tumors T = 1 – ≤ 2 cm i T = 2 – ≤ 5 cm, tots dos mides amb 9 pacients, és a dir el 82% d’aquestes 22 pacients. Així mateix, el 76% (n = 16) de les pacients tenien tipus histològic ductal infiltrant amb grau histològic 2, en el 91% (n = 20) de les pacients; predominant en el subtipus molecular luminal B (HER2 NEG), en el 42% (n = 7) de les pacients. Àngel i col., Van obtenir resultats similars en la seva investigació, a l’igual que Zénola i col (18,20). D’altra banda, López T i col., No van trobar relació entre el subtipus molecular de càncer de mama i el resultat d’BGC en una població veneçolana (21).

La BGC és un predictor de l’estat ganglionar axil·lar en pacients amb càncer de mama, actualment ha reemplaçat la dissecció ganglionar axil·lar en l’estadificació de el càncer de mama amb avantatges sostenibles en diferents investigacions científiques. Són consistents els resultats de nombroses investigacions que reporten la manera en què la mida tumoral prediu el resultat de la BGC, mentre que altres característiques histopatològiques com el tipus i grau histològic, presència d’invasió limfovascular i més recentment el subtipus molecular per a alguns autors són inconsistents o podrien estar present de forma complementària a el primer factor de risc, la mida tumoral. En la nostra investigació es va poder demostrar que en la població estudiada la mida tumoral, el tipus i grau histològic, i subtipus molecular es van relacionar amb l’estat ganglionar axil·lar a través de la prova d’hipòtesis Chi-quadrat, amb un nivell de confiança del 95% . A més, va ser significativament estadístic la relació mida tumoral i grau histològic amb el resultat de BGC.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *