Glaucoma facomórfico i ultrabiomicroscopia | Revista Mexicana d’Oftalmologia

Introducció

El glaucoma induït per cataracta va ser descrit inicialment l’any 1900 per Gifford i von Reuss, independientemente1.

Gifford va descriure el glaucoma associat amb cataracta hipermadura, i von Reuss va descriure el glaucoma associat amb absorció espontània de material de l’cristal·lí en una càpsula anterior intacta.

Subsecuentemente diversos autors van descriure aquests tipus de glaucoma sota diferents noms com glaucoma associat amb el cristal·lí, glaucoma facotóxico, glaucoma facogénico i finalment glaucoma facolítico; en l’actualitat s’engloben tots com glaucoma induït pel cristal·lí.

Els glaucomes associats amb el cristal·lí són una de les primeres causes de pèrdua de la visió irreversible especialment en la població rural. És una condició pot prevenir i curar que lamentablement segueix sent una causa de ceguesa en països en via de desenvolupament.

Glaucoma facomórfico

La maduració de la cataracta està associada amb augment en el diàmetre anteroposterior de l’cristal·lí que porta a un desplaçament de l’diafragma iridocristaliniano2 que en alguns pacients pot portar a bloqueig pupil·lar i aposició iridotrabecular perifèrica.

Quan es presenta aquesta aposició augmenta la pressió intraocular (PIO) i porta a signes i símptomes d’un atac agut de glaucoma secundari per tancament angular; aquest és l’anomenat glaucoma facomórfico agut de tancament angular.

El tancament angular facomórfico és secundari a un cristal·lí madur edematizado que obstrueix l’angle de drenatge de l’humor aquós, portant a una elevació aguda de la PIO i neuropatia òptica glaucomatosa potencial si no es tracta a temps.

el glaucoma facomórfico és una condició poc comuna en els països occidentals, però s’ha citat com la causa de l’3.9% de les extraccions de cataracta fetes a l’Índia. Les dades de prevalença i incidència són escassos.

Entre els factors de risc es troben l’edat (majors de 60 anys) i la longitud axial acortada≤23.7mm, la qual cosa augmenta el risc de glaucoma facomórfico a 4.3 vegades.

s’ha debatut també el sexe com un factor de risc, amb una predominança de el sexe femení, reportat tan alt com 3: 1, però aquest no ha estat una troballa consistent.

En un estudi realitzat per Elgohary et al. es va trobar un augment en el gruix de l’cristal·lí i glaucoma facomórfico en pacients amb anèmia de Fanconi3.

El glaucoma facomórfico es pot donar en els dos ulls amb càmera anterior estreta o en cambra anterior profunda ja que la patologia es troba a la cataracta intumescent, no en la configuració de l’iris com en el glaucoma primari d’angle tancat.

el diagnòstic de glaucoma facomórfico es basa clínicament en un augment de la PIO sobre 21mmhg, presència d’una cataracta intumescent juntament amb signes de glaucoma facomórfico com edema corneal, pupil·la en dilatació mitjana, injecció conjuntival, i una càmera anterior estreta a la part central.

El pacient refereix dolor ocular, ull vermell, fotofòbia, llagrimeig, nàusees, en ocasions episodis de emesi i disminució marcada de l’agudesa visual.

la Gonioscopia pot realitzar-se, però en alguns casos dóna poques dades causa de la presència d’edema corneal per PIO elevada.

És en aquests casos especi alment en què la ultrabiomicroscopia (UBM) té excel·lents resultats en la descripció de les troballes de l’segment anterior i ajuda en el diagnòstic de determinació de l’tipus de glaucoma que té el pacient.

Les millores en els sistemes de salut, l’accés a l’atenció mèdica oportuna i l’aparició de noves i modernes tècniques quirúrgiques per al maneig de la cataracta, han disminuït la incidència d’aquest tipus de glaucoma, però és encara un problema en països en via de desenvolupament pel poc accés als sistemes de salut i una expectativa de vida que cada vegada va en augment.

la fi inicial de l’tractament de l’glaucoma facomórfico és baixar la PIO amb combinacions de antiglaucomatosos tòpics, acetazolamida sistèmica, manitol intravenós o iridoplastia amb làser d’argó depenent de el cas. En el glaucoma facomórfico el tancament angular persisteix després de la iridotomia làser juntament amb la presència d’un cristal·lí que és gran per la mida de l’ull i està “cataratoso”.

Tots aquests tractaments han mostrat ser tractaments inicials efectius , i un cop controlada la PIO s’ha de dur a el pacient a cirurgia de catarata4.

la cirurgia de cataracta en el glaucoma facomórfico té més riscos que una cirurgia de cataracta convencional, ja que en aquest hi ha una cambra anterior estreta i una PIO elevada.Aquests pacients presenten a més una pressió vítria positiva i el manteniment d’una cambra anterior formada durant la cirurgia de facoemulsificació és difícil; existeix a més un risc augmentat de trencaments en la càpsula anterior, descompensació corneal, prolapse de l’iris, i hemorràgia supracoroidea durant la cirurgia de cataracta.

A l’almenys un 80% dels pacients després de la cirurgia de cataracta no requereixen medicació antiglaucomatosa i es resol el quadre de glaucoma.

La UBM va ser descrita originalment per Pavlin, Sherar i Foster, i està basada en l’ús de sondes de 50-100MHz les quals proveeixen una resolució més fina de estructures més superficials. Les unitats de UBM disponibles comercialment operen a 50MHz i proveeixen imatges de resolució axial i lateral d’aproximadament 50 i 25μm, respectivament. La penetració de el so és de 4 a 5mm, es produeixen imatges en un camp de 5 × 5 mm amb 256 línies d’imatge vertical o manera a, a una ràtio de 8 imatges per segundo5.

Per mitjà de la UBM es poden mesurar estructures intraoculars amb una resolució axial de 5 a 10 vegades més grans que el ultrasò convencional de 10MHz.

La UBM és una tècnica d’ultrasò d’alta resolució que permet imatges in vivo no invasives de detalls estructurals de l’segment anterior. I a més proveeix una detallada descripció de les estructures de l’segment anterior incloent aquelles que es troben ocultes després dels mitjans opacs amb les seves relacions anatòmiques i patológicas6.

La UBM ens orienta sobre el tipus de glaucoma existent i ens dóna una guia prèvia a l’inici de cirurgia de cataracta per determinar certs abordatges i preveure probables complicacions.

Glaucoma per seudoexfoliación

la síndrome de seudoexfoliación és una patologia associada amb l’edat que està caracteritzada per la producció i la progressiva acumulació de material extracel·lular fibril·lar en molts teixits oculares7.

És la causa identificable més comuna de glaucoma secundari i en alguns països representa la causa de la majoria dels casos de pacients amb glaucoma.

la patogènesi de la síndrome de seudoexfoliación i la composició exacta de l’material de seudoexfoliación és desconeguda. Prenent com a base informació recent, es va evidenciar la presència d’acumulació de fibres d’exfoliació en els teixits orbitaris, mostres de pell i òrgans viscerals, per mitjà d’identificació microscòpica d’electrons. S’ha trobat material similar a la pell i porcions de el teixit connectiu de diversos òrgans viscerals, tractant-se d’una malaltia sistèmica.

En l’ull, la seudoexfoliación està caracteritzada clínicament per material de petits dipòsits blancs en el segment anterior de l’ull, més comunament en la vora pupil·lar i la càpsula anterior de l’cristal·lí. Per realitzar el diagnòstic es requereix d’una revisió exhaustiva amb llum d’esquerda després de dilatació pupil·lar, i freqüentment passa sense diagnòstic, duent a problemes no esperats i complicacions en cirurgia. A més dels dipòsits de seudoexfoliación és important determinar signes indirectes de dipòsits a través del segment anterior de l’ull per fer el diagnòstic.

En l’actualitat es considera la síndrome de seudoexfoliación com un desordre generalitzat o sistèmic de la matriu extracel·lular que en el seu component oftalmològic ocasiona glaucoma, cataracta i en ocasions debilitat zonular que s’associa a una major taxa de complicacions en cirurgia.

quant a l’ús de UBM en la síndrome de seudoexfoliación, s’ha aconseguit caracteritzar la càpsula anterior de l’cristal·lí i la zònula abans de la cirurgia de cataracta.

En un estudi realitzat per Guo et al. publicat l’any 20068 es va realitzar UBM en 10 pacients clínicament diagnosticats amb síndrome de seudoexfoliación; el diagnòstic clínic es va fer per la presència de dipòsits en la càpsula anterior de l’cristal·lí, manca de pigment a l’arrel de l’iris i pobre dilatació farmacològica. Cinc persones amb la síndrome de seudoexfoliación es van usar com controls, el gruix de la càpsula anterior de l’cristal·lí es va mesurar en 5 localitzacions a cada ull: centralment, i en la perifèria de l’cristal·lí, superior, inferior, nasal i temporal; es van prendre 4 mides en la zònula en el punt més gruixut de cada fibra. La UBM també va descriure la presència o absència de dipòsits nodulars a les zónulas, i es va trobar que la càpsula anterior perifèrica de l’cristal·lí és més gruixuda en pacients amb seudoexfoliación que en el grup control. A més els pacients amb síndrome de seudoexfoliación tenien zónulas més gruixudes que els altres pacients i presentaven dipòsits nodulars. En conclusió, van trobar que la UBM és una eina útil per a la valoració de pacients amb síndrome de seudoexfoliación i ajuda a identificar pacients en risc de presentar complicacions quirúrgiques en cirurgia de cataracta.

S’ha trobat a més que hi ha compromís zonular en pacients amb síndrome de seudoexfoliación unilateral9, i aquests canvis es poden veure a l’ull contralateral encara que no sigui evident el material d’seudoexfoliación; es va trobar que la valoració prequirúrgica per UBM d’l’estat de la zònula pot ajudar a l’planejament i prevenció de riscos en cirurgia de catarata10.

El 2002 es va confirmar que amb sondes de 50 i 25MHz i UBM és possible valorar compromís zonular en seudoexfoliación i presència de sinèquies prequirúrgicamente i els canvis zonulars primerencs en la síndrome de pseudoexfoliación11, que s’han agrupat en tres diferents grups, canvis de tipus granular, tortuosos i en ventall. Un canvi de tipus granular en la zònula pot ser la troballa més comunament trobat davant la presència de material de seudoexfoliación.

Com ja s’ha descrit, la síndrome de seudoexfoliación és una patologia que pot caracteritzar-se per mitjà de la UBM ultrasònica; considerem i és molt important realitzar més estudis a l’respecte i crear una classificació de el grau de seudoexfoliación per determinar el risc prequirúrgic en la cirurgia de cataracta.

Glaucoma facolítico

El glaucoma facolítico va ser descrit per Flocks et al. el 1955. Ocorre en pacients amb cataracta hipermadura i es deu a un augment agut de la PIO amb flare marcat i cèl·lules grans a la cambra anterior.

El pacient presenta com a símptomes dolor agut en un ull amb pobra visió de llarga durada, llagrimeig, fotofòbia, disminució de l’agudesa visual i ull vermell. A l’examen de biomicroscòpia podem trobar hiperèmia conjuntival, còrnia edematosa que no té precipitats queratósicos, angles oberts, cristal·lí hipermaduro, en general la càpsula de l’cristal·lí està intacta, encara que pot estar aprimada i en alguns casos es pot presentar un seudohipopion12.

La PIO usualment és major de 35mmHg amb angles usualment oberts. Es poden presentar pegats blancs a la càpsula anterior de l’cristal·lí deguts a fagocitosi de les proteïnes de l’cristal·lí per macròfags.

Alguns pacients mostren evidència d’estretor angular o trencament en la càpsula posterior de l’cristal·lí. Les cèl·lules grans a la cambra anterior són macròfags amb material cristaliniano fagocitat. Es poden apreciar també partícules iridiscents al aquós que representen cristalls d’oxalat de calci i colesterol.

Aquests fagòcits mononuclears cobreixen la superfície anterior de l’iris i la càpsula de l’cristal·lí i s’acumulen en l’angle de la cambra anterior , tapant la malla trabecular i portant a elevació de la PIO i glaucoma.

En un informe de cas presentat per Mavrakanas et al. en l’any 2012, es va trobar que el glaucoma facolítico pot donar-se com a resultat de sortida sobtada de proteïnes liquefactas de l’cristal·lí soles en l’humor aquós a través de ruptures microscòpiques no traumàtiques de la càpsula anterior de l’cristalino13.

El diagnòstic és clínic però es pot també establir amb paracentesi de el fluid de la cambra anterior i recerca en la mostra de macròfags amb material de l’cristal·lí.

el tractament inicial és la reducció de la PIO amb agents hipotensivos tòpics i sistèmics com acetazolamida i / o hiperosmóticos, seguits d’una extracció de cataracta primerenca.

Els pacients poden requerir tractament a llarg termini per glaucoma i de vegades cirurgia filtrant.

glaucoma pigmentari

És usualment bilateral i simètric, representa de l’1-1.5% de tots els glaucomes. És més comú en homes (78-93%). Usualment passa en joves i miops.

Aquest tipus de glaucoma és secundari a una síndrome de dispersió pigmentària, el qual es dóna per l’alliberament de pigment de l’epiteli pigmentat de l’iris per fricció iridozonular i dipòsit de grànuls de pigment alliberat en les estructures de l’segment anterior, especialment darrere de l’cristal·lí, en la inserció de la zònula, i en la càpsula posterior de l’cristal·lí, produint l’anell de Zentmayer14.

la clàssica tríada consisteix en pigmentació de l’endoteli corneal (fus de Krukenberg), transil·luminació de la mitjana perifèria radial de l’iris i pigmentació trabecular densa. A la Gonioscopia s’aprecia una malla trabecular densament pigmentada, contorn perifèric de l’iris còncau i línia de Sampaolesi15.

El tractament consisteix en disminució de la PIO per mitjà d’agents hipotensivos tòpics. La iridotomia làser perifèrica Nd: YAG làser rectifica l’eixamplament posterior de l’iris i redueix la necessitat de medicaments requerits per controlar el glaucoma16.

Presentació de el cas

Pacient masculí de 70 anys que consulta per disminució progressiva de l’agudesa visual per l’ull dret (OD) des de fa 5 anys i major disminució de la visió pel mateix ull des de fa 3 dies associat a dolor ocular, ull vermell, fotofòbia i llagrimeig.Com a antecedents personals el pacient presenta hipertensió arterial des de fa 4 anys en tractament i control adequat. Com a antecedent oftalmològic presenta queratopatía bullosa seudofáquica en ull esquerre (OI) de 10 anys d’evolució, amb posterior retirada de la lent intraocular; en el moment de l’examen, amb afàcia al OI.

Examen oftalmològic: agudesa visual sense correcció OD, compta dits; OI: percepció i projecció de llum. PIO OD: 41mmHg; OI: 12mmHg. No es presenta augment de PIO a la supraducción.

Biomicroscòpia OD: lagoftalmos, conjuntiva amb hiperèmia difusa 2 +, gerontoxon en còrnia, la qual presenta edema subepitelial i queratitis puntejada superficial, càmera anterior amb angles tancats a tots els quadrants excepte temporal inferior el qual està en grau 3 segons classificació de Shaffer, sinèquies anteriors en 2 quadrants, dilatació pupil·lar de l’55%, i cataracta madura blanca.

Biomicroscòpia OI: conjuntiva hiperémica, còrnia opaca, vascularitzada amb punts de sutura al conjuntiva superior, afàcia.

Fons d’ull de tots dos ulls no valorable, de manera que es va realitzar una ecografia manera B d’OD, trobant un ull fàquic, vitri amb mínimes opacitats, hialoides parcialment despresa, retina i coroide aplicada, i l’excavació de l’nervi òptic és àmplia i profunda.

Longitud axial: 23.16; gruix de l’cristal·lí: 5.66; índex de cristal·lí: OD: 2.44 augmentat.

Es va realitzar una UBM amb l’equip Paradigma (Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, Utah. EE. UU.), el qual compta amb una sonda de freqüència de 50MHz, trobant en el OD còrnia amb edema, amb gruix central de 521μ, càmera anterior 1.701mm, presència de cel·lularitat en cambra anterior, amb presència de material de seudoexfoliación sobre càpsula anterior de l’cristal·lí, i augment de la densitat en cristal amb evidència de desplaçament de l’diafragma iridocristaliniano i conseqüent tancament angular, presència de rotació anterior de el cos ciliar, no existeix un sulcus o espai entre el cos ciliar i la part posterior de l’iris, ja que el cristal·lí augmentat de mida desplaça anteriorment el cos ciliar (figs. 1 -3). S’aprecien dipòsits puntiformes de mitjana-alta brillantor en càpsula anterior de l’cristal·lí així com cel·lularitat i augment en la densitat de l’cristal·lí.

Tancament angular en glaucoma facomórfico. a
Figura 1.

Tancament angular en glaucoma facomórfico.

(0,09MB).

Glaucoma facomórfico. a
Figura 2.

Glaucoma facomórfico.

(0,1Mb).

Glaucoma facomórfico. a
Figura 3.

Glaucoma facomórfico.

(0,1Mb).

Com maneig inicial es col·loca càrrega de manitol, posterior a això presenta descens de la PIO OD: 31mmHg, OI: 8mmHg.

Es deixa maneig tòpic amb moxifloxacino 0.5% cada 3h, Krytantek (dorzolamida 20 mg, maleato de timolol 5mg, tartrat de brimonidina 2mg) cada 12 h, acetazolamida tauletes × 250mg / 12h, acetat de prednisolona 1% cada hora, hialuronat de sodi × 4mg / 3h.

Se li realitza a l’pacient cirurgia d’extracció de cataracta per facoemulsificació amb ajuda de ganxos de retracció iridiana i implant de lent intraocular en ull dret sense complicacions.

en el control postquirúrgic en el pacient s’observa millora dels símptomes i agudesa visual de 20/60 a OD, papil taronja amb excavació de l’85%, emergència central de gots, màcula sense brillantor, retina aplicada i fons coroïdal.

El pacient presenta opacitat de càpsula posterior per la qual cosa es realitza capsulotomia làser posterior.

El pacient persisteix amb PIO elevada de 28mmHg que no millora tot i maneig mèdic amb nepafenaco 0.1% / 6 h, acetat de prednisolona 1% / 3h, acetazolamida tauletes × 250mg / 8h, Kry tantek (dorzolamida 20 mg, maleato de timolol 5mg, tartrat de brimonidina 2mg) cada 12h, clorur de potassi × 500mg / 24h, de manera que es proposa implant de vàlvula de Amhed model FP7 de plat flexible en ull dret.

Discussió

el glaucoma facomórfico s’associa amb una PIO elevada i edema corneal per la qual cosa la valoració el pacient amb la Gonioscopia ens pot donar poca informació a causa de l’opacitat de mitjans.

la UBM és una eina útil per a la valoració d’aquests pacients per tractar-se d’un examen poc invasiu, en el qual podem valorar amb detall les característiques de l’segment anterior dels pacients amb glaucoma facomórfico i avaluar el mecanisme causant de l’glaucoma que en aquest cas seria un desplaçament de l’diafragma iridocristaliniano.

La valoració de l’pacient amb sospita de glaucoma facomórfico per UBM ens dóna informació important sobre la profunditat de la càmera anterior, l’estat de l’cristal·lí per així poder preveure possibles complicacions en la cirurgia de cataracta que és el tractament de elecció en aquests pacients.

en el nostre informe de cas continua augmentada la PIO tot i el maneig quirúrgic i teràpia mèdica. Es considera que el pacient tenia sobreagregado un glaucoma per seudoexfoliación que no va ser diagnosticat clínicament, però amb l’ajuda de la UBM s’evidencio la presència de material de seudoexfoliación en cambra anterior, i càpsula anterior de l’cristal·lí, la qual cosa explicaria que tot i tenir angles oberts després de la cirurgia de cataracta, persisteixin PIO elevades per la qual cosa requereix procediment addicional per a control de l’glaucoma.

Considerem que aquest és un cas en el qual la UBM va donar una orientació diagnòstica sobre l’etiologia de la malaltia tot i els mitjans opacs de l’examen clínic.

Conclusions

el glaucoma facomórfico es deu a un tancament angular secundari causat per un augment en el gruix de l’cristal·lí per cataracta avançada que obstrueix l’angle de drenatge de l’humor aquós, portant a una elevació aguda de la PIO ia una neuropatia òptica glaucomatosa potencial si no es tracta a temps.

En alguns casos es pot associar a l’glaucoma per pseudo exfoliació el qual és un desordre sistèmic en el qual es dóna una producció i progressiva acumulació de material extracel·lular fibril·lar en molts teixits oculars, causant taponament en malla trabecular i augment de la PIO.

La UBM és una eina útil en la valoració d’aquests pacients ja que ens permet una valoració completa de les estructures de l’segment anterior, fins i tot en presència de mitjans opacs, i ens permet determinar la relació de l’cristal·lí amb les estructures adjacents i el probable mecanisme causant de l’glaucoma.

en aquest cas es va il·lustrar clarament com la UBM pot ser usada per al diagnòstic diferencial en diferents tipus de glaucoma davant la presència de mitjans opacs.

Responsabilitats éticasProtección de persones i animals

Els autors declaren que per aquesta investigació no s’han realitzat experiments en éssers humans ni en animals.

Confidencialitat de les dades

els autors declaren que han seguit els protocols del seu centre de treball sobre la publicació de dades de pacients.

Dret a la privacitat i consentiment informat

Els autors declaren que en aquest article no apareixen dades de pacients.

Finançament

Els autors no van rebre patrocini per dur a terme aquest article.

conflicte d’interessos

Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *