LDL oxidada circulant i anticossos contra LDL oxidada segons nivells d’àcid úric en dones amb excés de pes | Arxius de Cardiologia de Mèxic

Introducció

La prevalença d’obesitat excedeix a 20% en l’hemisferi occidental, sent més elevada entre les dones en la majoria dels países.1 l’obesitat és un trastorn complex que s’acompanya d’un estat crònic d’estrès oxidatiu, 2 el que podria explicar les comorbiditats associades a l’excés de pes corporal.

La modificació oxidativa de la lipoproteïna de baixa densitat (LDL) té un paper fonamental dins de l’aterogènesi, a causa de que la LDL oxidada (LDLox) és captada de forma incontrolada per macròfags a la paret arterial, conduint a la formació de cèl·lules escumoses i de plaques ateromatosas.3 la LDLox no només és pro-aterogènica i pro-inflamatòria, també té caràcter immunogènic, provocant la generació d’autoanticossos sèrics (anti LDL o x) .4 Els anticossos anti LDLox es demostren tant en individus sans com en pacients amb malaltia cardiovascular (EC) i la seva funció encara no està clara, generant controvèrsia a l’atribuir propietats aterogèniques així com també anti-aterogénicas.4

Es coneix relativament poc sobre la biologia de la LDLox; però, l’obtenció d’anticossos monoclonals contra aquesta ha permès detectar-la en circulació a través d’immunoassaig, considerant-se un ferm indicador de l’estrès oxidatiu in vivo i marcador de aterosclerosis.5 Fins al moment no es disposa de dades amplis sobre una possible associació dels nivells de LDLox circulant i d’anti LDLox amb les xifres d’àcid úric (AU) en sang. L’AU és un producte de rebuig de l’metabolisme dels nucleòtids purínicos eliminat a través de l’orina. El seu augment en sang és una alteració metabòlica freqüentment observada en la població general, 6, que en diversos estudis s’ha relacionat positivament amb l’índex de massa corporal.7 Existeix debat sobre el fet de si les xifres altes d’AU constitueixen un marcador o un veritable factor de risc cardiovascular independent. Una metaanàlisi recent va revelar que la hiperuricèmia pot augmentar lleugerament el risc d’esdeveniments cardiovasculars, a l’marge dels factors de risc tradicionals per cardiopatia coronaria.8 D’altra banda, en grups de pacients amb alt risc d’EC, els estudis han mostrat una associació independent de l’AU sèric amb EC i mortalidad.9 el mecanisme potencial a través del qual el AU exerciria efectes deleteris podria estar relacionat amb l’estrès oxidatiu, perquè encara que aquest funciona com un antioxidant, pogués comportar paradoxalment com un pro-oxidant dins de l’ambient ateroesclerótico.10 Cal llavors la reflexió sobre que el AU s’associï amb un major risc cardiovascular, especialment en les dones, 11 però, la importància d’aquesta associació segueix sent controvertida.

Objectiu

Establir si l’augment d’AU sèric s’associa amb nivells més elevats de LDLox i d’Anti LDLox, així com dels índexs d’oxidació de la LDL, en dones amb excés de pes.

Mètodes

Estudi descriptiu de tall transversal i de mostra intencional que va incloure 114 dones adultes, aparentment sanes, amb índex de massa corporal (IMC) major o igual a 25 kg / m2, les quals van assistir a un centre ambulatori urbà d’atenció primària de salut, ubicat a la població de Sant Diego, Estat Carabobo, enezuela, durant el període comprès entre gener a juliol de 2008. el centre de salut atén fonamentalment individus d’estrat socioeconòmic mitjà / sota residents de la població abans esmentada; estudis previos12 han indicat elevada prevalença de factors de risc cardiovascular associats a síndrome metabòlica (SM) en els individus d’aquesta localitat. Es va excloure tota dona gestant o que presentés patologia que pogués alterar el seu pes o talla; amb hipertensió arterial (HTA) no controlada, diabetis mellitus (DM), malaltia renal, càncer, antecedent de malaltia cardíaca isquèmica (ECI) o accident cerebrovascular (AC), feocromocitoma, teràpia hipolipemiant, diürètica o antioxidant. Es va sol·licitar consentiment informat a la pacient i l’estudi va comptar amb l’aprovació de l’Comitè d’Ètica de centre de salud.13

Mitjançant enquesta, es van establir antecedents personals i familiars en primer grau de consanguinitat sobre DM, HTA, ECI i AC així com hàbit tabàquic i data d’última menstruació. Es va definir com a fumadora a tota participant amb aquest hàbit a l’hora de l’estudi o que els hagués abandonat cinc anys previs a l’avaluació.14 Es va definir menopausa com el cessament de menstruacions durant l’any anterior a el dia en qual es va aplicar l’enquesta, d’aquesta manera es van categoritzar com premenopàusiques a aquelles dones que no van experimentar menopausa, és a dir, a aquelles que van declarar tenir menstruacions dins l’any anterior a el dia d’aplicació de l’enquesta, mentre que com postmenopàusiques es van definir a aquelles dones que van declarar no tenir menstruacions per un lapse major d’un any anterior a el dia de l’enquesta.

Després de 15 minuts en repòs, es va mesurar la pressió arterial emprant un esfigmomanòmetre de mercuri calibrat mitjançant mètode auscultatorio.15 es va establir HTA quan la pressió sistòlica (PAS) va ser major a 140 mmHg o la pressió diastòlica (PAD) va ser major a 90 mmHg pel moment de l’examen o quan el pacient va referir tractament hipotensor.15 A més a es va mesurar pes i talla seguint els protocols recomendados.16 La circumferència de cintura (CC) es va determinar amb una ci nta mètrica no extensible col·locant-la a l’altura del punt mig entre l’última costella i la cresta ilíaca, amb el pacient en bipedestació a la fi de l’espiració no forçada. Els mesuraments antropomètrics es van fer sense sabates i amb roba mínima. Es va calcular l’IMC com a pes (kg) / (talla) 2 (en metres), agrupant a les dones estudiades en sobrepès (25 a 29.9 kg / m2) o obesitat (≥ 30 kg / m2) .17

Es va extreure mostra de sang venosa (8 ml) previ dejuni de 12 a 14 hores. A través de mètodes enzimàtics-colorimètrics es van determinar en sèrum AU, glucosa, creatinina, colesterol total (CT), triglicèrids (TGL) i colesterol HDL o HDLc (aquest últim prèvia precipitació amb fosfotungstato); els coeficients de variació intra i inter-assaig per a aquestes determinacions van ser: 2.5% i 3.7%, 1.2% i 1.6%, 1.0% i 2.6%, 1.5% i 2.9%, 2.4% i 2.9%, 2.5% i 2.8% respectivament . El colesterol LDL (LDLc) es va calcular mitjançant la fórmula de Fridewald. LDLox es va mesurar mitjançant immunoassaig enzimàtic de fase sòlida de dos punts, manufacturat per Mercodia AB (Uppsala, Suècia); dit assaig empra l’anticòs monoclonal 4E6, el qual està dirigit contra un epitope conformacional en la molècula Apo B-100 de la LDL que és generat com a conseqüència de la substitució aldehídica dels residus de lisina de la apo B-100. Els anticossos Anti LDLox es van determinar mitjançant ELISA de fase sòlida produïts per IMMCO Diagnostics, mentre que les concentracions de Apolipoproteïna B (ApoB) es van obtenir emprant un mètode inmunoturbidimétrico de LabKit. Es va calcular la ApoB associada a LDL (Apo B LDL) com Apo B LDL = Apo B-10 mg / DL- triglicèrids / 32.18 Es van calcular els següents índexs d’oxidació de LDL: LDLox / CT, LDLox / LDLc, LDLox / HDLc, LDLox / ApoB, LDLox / Apo B LDL i LDLox / Anti LDLox. Els coeficients de variació intra i inter-assaig per LDLox, anti LDLox i ApoB van ser els següents: 4.2% i 5.8%, 4.0% i 8.2%, 2.8% i 4.1% respectivament. També es va mesurar insulina per mètode inmunoenzimático (els coeficients intra i inter-assaig per a aquesta determinació van ser: 3.0% i 4.6% respectivament). La sensibilitat a aquesta hormona es va estimar mitjançant HOMA-IR (homeòstasi model assessment insulin resistance), calculat com HOMA-IR = insulina (mU / ml) x glucosa en dejú (mmol / L) /22.5.19 Es va diagnosticar SM d’acord a el proposat per NCEP / ATP III.20

Les dades es van expressar com a mitjana aritmètica ± desviació estàndard (DE) o com a percentatges. Es va aplicar el test de Kolmogorov – Smirnov per conèixer si les variables es van distribuir en forma normal. Es van calcular tercils (T1, T2, T3) d’AU per al grup total de dones avaluades, per al grup amb sobrepès i per a les obeses. Es van obtenir coeficients de correlació de Pearson o Spearman, segons el cas, entre AU, LDLox i altres variables estudiades. Es va emprar t de student per a mostres independents per comparar els indicadors mesurats entre dones amb sobrepès i obeses. Per comparar els indicadors mesurats segons tercils d’AU es va aplicar anàlisi de variància d’un factor i la prova de la màxima diferència significativa de Tukey com a test post hoc; per a les variables que no van seguir la distribució normal es va utilitzar la prova de Kruskal Wallis. Es va emprar la prova de Ji quadrada per associar la distribució dels valors de LDLox per sota i per sobre percentil 75 (calculat en la mostra total) segons tercils d’AU així com la distribució de pre i postmenopàusiques, hipertenses i no hipertenses, fumadores i no fumadores, dones amb i sense SM entre els grups estudiats. Es va realitzar anàlisi de regressió logística per a establir les variables associades a l’augment de la LDLox circulant per sobre de l’percentil 75.Amb base al fet que només 24 dones van mostrar nivells de LDLox per sobre d’aquest percentil, el model de regressió es va construir introduint tres variables independents contínues: colesterol total, ApoB i àcid úric; es va codificar LDLox major a P75 de la següent manera: Present = 1, Absent = 0 i es va emprar el mètode de selecció per passos cap endavant per a la introducció / remoció de les variables en el model. Es va emprar un nivell de significança de p

Resultats

Es van estudiar 114 dones les edats van oscil·lar entre 19 i 76 anys (44.8 ± 12.2 anys), 51.8% d’elles tenia sobrepès i el resta eren obeses. La majoria de les dones (87.7%) van ser menors de 56 anys. Cap d’elles va presentar antecedent familiar en primer grau de DM, mentre que el 21% tenia antecedent familiar en primer grau d’HTA, 15% de ECI i 6.1% d’AC. La Taula 1 mostra les característiques de la mostra total, de el grup amb sobrepès i de el grup amb obesitat. En el grup total 61.5% de les dones es van categoritzar com premenopàusiques, 38.5% postmenopàusiques, 30.8% van ser hipertenses, 52.4% eren fumadores i 66.7% va presentar SM; només la freqüència de SM entre les dones obeses va ser significativament més gran en relació a les dones amb sobrepès, troballa que va ser previst donat que un dels criteris diagnòstics de SM va ser CC elevada. Com s’esperava, les dones obeses van presentar valors mitjans de PAS, IMC, CC, CT, LDLc, TGL, glicèmia, insulina, HOMA-IR, AU, ApoB i ApoB LDL significativament més elevats així com concentracions més baixes de HDLc, en comparació amb les dones que van presentar sobrepès.

Els nivells sèrics d’AU es van correlacionar positiva i significativament amb l’edat, PAS, IMC, CC, CT, LDLc, TGL, creatinina, insulina, HOMA-IR, LDLox circulant, LDLox / HDLc, LDLox / ApoB i LDLox / ApoB LDL i inversament amb les concentracions sèriques de HDLc (Taula 2). Per la seva banda, les concentracions sèriques de LDLox circulant es van correlacionar de manera directa amb CT, LDL, insulina, ApoB, ApoB LDL, LDLox / CT, LDLox / LDLc, LDLox / HDLc, LDLox / ApoB, LDLox / ApoB LDL i LDLox / anti LDLox.

en el grup total i en el grup amb sobrepès, només l’índex LDLox / HDLc mitjana de les dones que es van trobar al T3 d’AU va ser significativament major a l’observat en les dones situades en T2 o T1 d’AU (Tabla3). En el grup d’obesitat, la concentració plasmàtica de LDLox circulant i els índexs LDLox / CT, LDLox / HDLc, LDLox / ApoB, LDLox / ApoB LDL de les dones ubicades al T3 d’AU van ser significativament més elevats en comparació als trobats en les dones situades al T2 i T1 d’AU; els índexs LDLox / LDLc i LDLox / Anti LDLox tendir a comportar-se de la mateixa manera, tot i que no es va assolir significació estadística. En cap dels dos grups de dones es van evidenciar diferències significatives per anti LDLox segons tercils d’AU.

El percentatge de dones amb nivells de LDLox > 55.7 U / l (percentil 75 en la mostra total) va ser de 9.1%, 13.6% i 42.9% en el primer, segon i tercer tercil d’AU respectivament , trobant-se una associació estadísticament significativa entre els tercils d’AU i l’elevació de LDLox per sobre de 55.7 U / l (p = 0.014). L’anàlisi de regressió logística va demostrar que els nivells sèrics de ApoB i d’AU van predir significativament l’elevació de la LDLox per sobre de 55.7 U / L en les dones estudiades (Taula 4); quan es van addicionar altres variables a el model, com IMC i edat, aquests resultats no es van modificar.

Discussió

l’oxidació de les partícules de LDL s’ha assenyalat com un factor clau en la iniciació i acceleració de l’aterosclerosi. Entre individus aparentment sans, així com en individus amb factors de risc per EC, s’ha indicat una relació directa entre les concentracions sanguínies de LDLox i el gruix íntim-medial de la caròtida, 21,22 un marcador succedani de aterosclerosi subclínica. Estudis previs han demostrat una forta correlació entre els nivells de LDLox circulant i ApoB, LDLc, CT i insulina, 23,24 tals troballes van ser confirmats en la present investigació, reflectint la gran influència de l’nombre de partícules de LDL, de la concentració de colesterol total i no solament de l’associat a LDL així com de l’estat metabòlic sobre les concentracions de LDLox circulant.

Diverses evidències apunten a que el mesurament de les concentracions d’AU en sèrum o plasma pot ser útil per millorar la predicció de el risc de malaltia cardíaca coronària, considerant-se que s’associen amb un perfil de risc més advers.En aquest ordre d’idees, en el grup de dones estudiades es van observar correlacions significatives entre AU i diversos indicadors associats amb major risc cardiometabólico, com són PAS, IMC, CC, perfil lipídic, insulina i HOMA-IR, tal com altres autors prèviament ho han demostrado.25,26

el AU actua com un antioxidant a l’reduir metalls de transició i escombrar radicals lliures com el peroxinitrito.27 el urat, forma aniònica sota la qual circula l’AO, és capaç d’atenuar la oxidació de la LDL nativa provocada per l’hipoclorit i també l’esclat respiratori dels neutròfils induït per la lipoproteína.28 No obstant això, depenent de les condicions ambientals, el urat tindria un efecte antioxidant quan es tracta de LDL nativa però es tornaria prooxidant quan la lipoproteïna es troba parcialment oxidada o quan en la seva forma nativa està ordi amb hidroperóxidos lipídicos.29,30 Els resultats trobats en aquest estudi, van demostrar que l’elevació de les concentracions sèriques d’AU en dones obeses es va associar a major oxidació de la LDL, reflectida no només per una major concentració absoluta de LDLox a través dels tercils d’AU sinó per l’augment de quatre dels sis índexs d’oxidació de LDL avaluats . Aquesta troballa està en concordança amb dues línies d’observacions relacionades a l’efecte prooxidant que exerciria el AU quan es troba present en concentracions sanguínies supranormales31 i també a l’increment de el risc cardiovascular a l’elevar-se el AU.32

A l’marge de la controvèrsia al voltant de la qualificació de l’AO com un marcador de risc o com a factor independent de risc cardiovascular, les dades llançades en aquesta investigació es troben en línia amb les evidències que assenyalen que les concentracions elevades d’AU estan associades a major risc d’esdeveniments cardiovasculars , especialment en presència de l’SM, una entitat en la qual està directament implicada l’obesitat i que especialment en les dones es relaciona amb el AU.33 en el present treball es va evidenciar una correlació directa significativa entre AU i IMC. Altres estudis també han demostrat una relació entre l’increment dels nivells d’AU i l’obesitat, 34 assenyalant-se a la insulino-resistència com la base fisiopatològica d’aquesta associació, atès que la hiperinsulinèmia compensatòria associada a obesitat contribuiria a el desenvolupament de hiperuricèmia a l’disminuir significativament l’excreció urinària d’AU.35 una altra explicació alternativa seria que l’augment dels nivells d’AU s’associaria a una major concentració de CT, LDLc, triglicèrids i ApoB així com a menor concentració de HDLc, tal com va ser observat en el present estudi. D’aquesta manera, l’elevació d’AU s’acompanyaria de més substrat i nombre de partícules de LDL oxidables així com de la disminució de les partícules d’HDL, les quals a més de complir amb el seu rol dins de l’transport invers de colesterol també posseeixen propietats antioxidants. 36 en aquest sentit, en aquest treball, els nivells de LDLox tendir a correlacionar negativament amb el HDLc i es van correlacionar positivament amb el CT, LDLc, ApoB i ApoB LDL.

És difícil comparar els resultats obtinguts, ja que treballs anteriors no han avaluat els índexs d’oxidació de LDL estudiats en relació als nivells sanguinis d’AU. Entre pacients diabètics amb i sense malaltia macrovascular no s’han demostrat diferències significatives en els nivells de LDLox però si per als índexs LDLox / LDLc i LDLox / ApoB, trobant més elevats entre els individus amb la enfermedad.37 Troballes semblants per LDLox / LDL i LDLox / HDL reportar Girona i colaboradores.38 Per la seva banda Huang i colaboradores39 van observar l’augment significatiu dels índexs LDLox / CT i LDLox / LDLc entre pacients amb malaltia coronària. Similarment, Fredrikson i colaboradores40 va evidenciar un major risc per infart a l’miocardi entre subjectes amb LDLox / LDLc elevat.

Un altre aspecte a destacar és que l’elevació de l’AU en aquest treball es va relacionar més amb el grau relatiu d’oxidació de LDL que amb el nivell absolut de LDL oxidada circulant, no observant diferències significatives per aquest valor absolut en el grup total de dones ni en el grup amb sobrepès, però si per l’índex LDLox / HDLc en aquests mateixos grups. En el cas de les dones obeses no solament la concentració de LDLox va ser més gran entre els tercils d’AU sinó també els índexs LDLox / CT, LDLox / HDLc, LDLox / ApoB i LDLox / ApoB LDL. Després d’ajustar per factors de risc tradicionals, an der Zwan i colaboradores41 va demostrar en una cohort de gent gran holandesos una associació inversa entre la dilatació de la arterial braquial dependent d’endoteli i els índexs LDLox / LDLc i LDLox / ApoB (sobretot aquest últim) , mentre que els nivells de LDLc i ApoB van resultar forts determinants de la LDLox.Considerant en conjunt les troballes de el present estudi i d’altres treballs, es confirma la importància de valorar els nivells de LDLox circulants en el context d’altres indicadors de el perfil lipídic i no aïlladament, suggerint-l’ajust dels valors absoluts de LDLox pel nombre de partícules de LDL, expressat a través d’ApoB total i fins i tot de ApoB associada a LDL, als fins d’arribar a una interpretació més correcta dels resultats d’estudis que intentin associar les xifres LDLox amb altres variables de qualsevol índole.

En aquesta investigació les dones obeses van mostrar una elevació més pronunciada de l’oxidació de la LDL entre els tercils d’AU que les dones amb sobrepès, aconseguint-diferències significatives només per l’índex LDLox / HDLc en aquestes últimes. Aquestes observacions podrien obeir a un caràcter més pronunciat de l’estrès oxidatiu entre les dones obeses, ja que tant en humans com en ratolins s’ha demostrat que l’acumulació de greix es correlaciona amb estrès oxidatiu sistèmic, el que s’explicaria per un increment selectiu de la producció d’espècies reactives d’oxigen en el teixit adipós acumulat i una disminució de l’expressió dels enzims antioxidantes.42 no obstant això, en aquest treball no es va demostrar la correlació positiva entre LDLox i CC o IMC que altres autors han reportado.24,43 no hi ha una explicació aparent per aquesta absència de correlació en la present investigació, encara que no sempre s’ha evidenciado.23 Altres estudis hauran d’aprofundir en aquest aspecte.

Com s’ha esmentat anteriorment, tot i constitueix un aspecte controversial si els anti LDLox són aterogènics o anti-aterogènics, ja que existeixen evidències en tots dos sentits. En aquesta investigació, els nivells sèrics de LDLox tendir a correlacionar negativament amb els de Anti LDLox (r = -0.231, p = 0.062), donant suport al paper anti-aterogènic d’aquests anticossos que altres autors l’han atribuït a l’observar tal correlació de manera significativa.44 Per al nostre coneixement no hi ha antecedents amplis de l’estudi de la relació entre Anti LDLox i AU. Tsutsumi i colaboradores45 van evidenciar concentracions sèriques de Anti LDLox més elevades en individus amb gota primària en comparació amb homes sans, les quals van disminuir després de tractament amb al·lopurinol. No obstant això, en aquest treball no es van demostrar diferències significatives en les concentracions d’anti LDLox entre el primer i tercer tercil d’AU. Més aviat es va observar una tendència a la davallada d’aquests anticossos així com un augment de la relació LDLox / Anti LDLox a través dels tercils d’AU, la qual cosa va ser més evident entre les dones obeses, el grup que precisament té un perfil de risc cardiovascular elevat, pel fet que en ell van confluir perfil lipídic advers, resistència a la insulina, major freqüència de SM i valors més elevats d’AU. Chen i col·laboradors van demostrar la importància de la relació LDLox / Anti LDLox en un grup d’individus clínicament sans, a l’observar major gruix íntim-medial en aquells que tenien aquesta relació elevada en comparació amb aquells en què aquesta relació era baja.21

Strazzullo i Puig46 van assenyalar que l’elevació lleugera de l’AU, freqüentment observada en condicions com l’obesitat, no seria una troballa de gran importància. Per la seva banda, per Johnson i Tuttle47 el mesurament d’AU és una prova útil per als metges, atès que proveeix informació pronòstica, subratllant en particular la seva associació amb el risc cardiovascular i mortalitat en dones. En aquest sentit, tot i que Kim i colaboradores8 en un recent meta-anàlisi assenyala que la hiperuricèmia només incrementa marginalment el risc d’esdeveniments cardiovasculars (risc relatiu = 1.12), quan els autors analitzen diferències per gènere demostren un increment de el risc de mortalitat per EC a l’ elevar-se a l’AO (risc relatiu = 1.67) entre les dones, troballa que no s’observen entre els homes. A l’considerar l’abans exposat i que en aquest estudi es va evidenciar un progressiu augment dels índexs d’oxidació de la LDL a través dels tercils d’AU entre les dones estudiades, sembla vàlid suggerir l’execució d’altres estudis amb una grandària mostral major i de disseny prospectiu a fi de confirmar els resultats. En aquest ordre d’idees Hayden i Tyagi, 10 han proposat que nivells sèrics d’AU majors de 4 md / dl han de considerar com un alerta en pacients a risc d’EC, com clarament ho estan els individus que tenen un excés de pes corporal, en qui freqüentment s’observa el SM. En aquest estudi més de la meitat de les pacients avaluades van presentar SM.

Finalment, cal indicar que aquesta investigació té limitacions per a la interpretació dels resultats obtinguts.En primer lloc, ia causa de el disseny transversal de l’estudi, no és possible establir una relació causal entre AU i LDLox ni eliminar la interacció d’altres factors sobre les concentracions de LDLox i anti LDLox. En segon lloc, es desconeix la influència que van poder exercir la ingesta d’alcohol i l’estatus hormonal sobre l’associació evidenciada, per la qual cosa en futurs estudis han d’incloure aquestes variables, ja que es coneix que l’alcohol influeix sobre les concentracions d’AU i els estrògens, per la seva banda, tenen efectes antioxidants.

Conclusió

L’augment de l’AU sèric es va associar amb valors absoluts de LDLox i índexs LDLox / CT, LDLox / HDLc, LDLox / ApoB i LDLox / ApoB LDL significativament majors entre les dones obeses, suggerint la importància que tindria el control periòdic dels nivells sanguinis d’AU en aquest grup poblacional a l’considerar el paper clau que té l’oxidació de la LDL en l’aterosclerosi. Altres investigacions hauran d’analitzar els efectes de la disminució terapèutica de les concentracions d’AU sobre els nivells de LDLox circulants i els índexs d’oxidació de LDL en dones amb excés de pes.

Agraïment

A totes les participants de l’estudi que amb gran esperit de col·laboració es van sotmetre a les avaluacions previstes.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *