Passat, present i futur de l’càncer pulmonar

PASSAT, PRESENT I FUTUR DEL CÀNCER PULMONAR

Felip Martín Piñate

Facultat de Ciències de la Salut. Universitat de Carabobo.

RESUM

El càncer pulmonar és una malaltia tabac-dependent i és la causa més freqüent de mortalitat per càncer per a tots dos sexes, tant en països desenvolupats com en països en desenvolupament. El present treball té com a propòsits: actualitzar el tema, proposar modificacions a l’epistemologia en la qual es fonamenta l’abordatge científic que guia l’estudi i tractament de el càncer pulmonar, així com generar idees per a una més efectiva prevenció. La metodologia emprada està orientada pel paradigma de la complexitat: moments qualitatius, quantitatius i dialèctics sobre la base d’investigació de camp realitzada a l’Hospital José Ignacio Baldó, Caracas, Veneçuela; de que els seus resultats finals trobem que un 90% dels casos estudiats corresponen a càncer pulmonar tabàquic, el 88,6% presenta malaltia pulmonar obstructiva crònica i el 95% dels pacients per al moment de la diagnosi presenten malaltia avançada. Les troballes de l’exploració temàtica ens indueixen a consideracions preliminars en procura d’un canvi paradigmàtic a favor de millors resultats de supervivència per al futur.

Paraules clau: Càncer pulmonar, Passat, Present, Futur.

Abstract

Lung cancer is a tobacco-dependent disease and it s the most freqüent causi of cancer mortality for both sexes in the developed and developing countries. The present investigation has as goals up to date the subject, propose Modifications in the epistemology in which the scientific investigation is based on that guides the study and treatment of lung cancer, as well as generating idees for a more effective prevention. The methodology employed is guided by the complexity paradigm: quantitative, qualitative and dialectic moments about basis of the field investigation that was Carried out in the José Ignacio Baldó Hospital Caracas, Veneçuela, from which the final results indicated that 90% of the studied cases corresponded to tobacco induced lung cancer, 88.6% presented chronic obstructive lung disease and 95% of the patients at the time of the diagnosi presented a progressed and advanced disease. The findings and results of the Thematic exploration influence us to preliminary considerations in the Hopes of the paradigmatic change in favor of longer life span for the future.

Key words: Lung cancer, Past, Present, Future.

Rebut: 01-12-05. Acceptat: 06-06-06

INTRODUCCIÓ

El càncer pulmonar és la primera causa de mortalitat per càncer a tot el món. Com lesió maligna és la més freqüent i letal, de comportament clínic molt agressiu sense resposta a cap tractament. La supervivència als 5 anys oscil·la entre 5% i 16%, segons correspongui a països en desenvolupament o desenvolupats.

El propòsit de la feina és; actualitzar el tema, proposar modificacions a l’episteme en la qual es fonamenta l’abordatge científic per a l’estudi i tractament de el càncer pulmonar que generarà propostes per a una més efectiva prevenció.

La metodologia emprada està guiada pel paradigma de la complexitat: moments qualitatius de matriu epistèmic fenomenològica, quantitatius (positivisme-lògic) i dialèctics (teoria crítica), amb l’objecte de construir teoria de dimensions integrades.

la investigació de camp es va realitzar a l’Hospital Josep Ignacio Baldo, Caracas, Veneçuela, basant-500 pacients estudiats en dues etapes i els resultats finals mostren que un 90% dels casos corresponen a càncer pulmonar tabàquic, el 88,6% presentaven malaltia pulmonar obstructiva crònica i el 95% d’ells per al moment de la diagnosi es van presentar com a malaltia locoregional avançada i sistèmica generalitzada (1).

Les troballes de l’exploració temàtica ens indueixen a consideraci ons preliminars a favor d’un canvi paradigmàtic amb l’esperança de millors resultats de supervivència per al futur.

Per a una millor interpretació de l’evolució cronològica de el càncer pulmonar es destaquen tres etapes: passat, present i futur.

Passat de el càncer pulmonar: Bennet en 1872, va descriure el quadre clínic de el càncer pulmonar basat en l’anàlisi de 39 casos (2). Kart Rokitansky (1804-1878), va reconèixer diversos tipus de lesions pulmonars encara que van ser; Langerhans, Machiafava i Malassez, en 1870 els que van fer els primers estudis microscòpics (2). En 1912, Adler, va publicar una monografia sobre la base de revisió de 374 casos de carcinoma (2). Una altra revisió va ser feta per Sweller el 1929, fent referència a l’increment de l’càncer pulmonar, incidència que es fa notable ja per a l’any de 1940 (2).

El 1928; Lombardy Doering, en un treball clínic realitzat a l’Hospital General de Massachusetts, Boston, basant-se 227 casos crida l’atenció sobre la molt estreta relació entre pacients amb càncer pulmonar i l’hàbit tabàquic (3). El 1933, Evarts Graham, va realitzar la primera neumonectomía per càncer pulmonar en el metge ginecòleg Robert Gilmore, gran fumador (3). A aquest fet Graham, qui era també fumador no li va donar importància, considerava que en l’etiologia de el càncer pulmonar no hi havia diferència entre fumadors i no fumadors (3). El 1939, Müller, de la ciutat de Colònia, Alemanya, publica interessant correlació anatomo-patològica entre lesions de tabac i càncer en peces d’autòpsies estudiades entre 1918 i 1937 (3). En l’any de 1943, Schairer i Schoeninger, també d’Alemanya van confirmar les troballes de Müller (3). La dècada compresa entre 1940 i 1949 va ser liderada per Ochsner, De Bakey i Adams, brillants cirurgians de tòrax qui van cridar l’atenció sobre troballes operatòries en pulmons de fumadors amb lesions malignes en els mateixos (3). En la dècada de 1950-1959, sobresurten els treballs dels anglesos Mac Connel, Sir. Richard Doll i Austin Hill, els qui van associar a el càncer pulmonar amb el consum de cigarrets (3) (British Medical Journal, 1950). Als Estats Units d’Amèrica (EUA), es destaquen: Lavine, Graham i Winder (3). El rebel Graham a l’injectar concentrat de fum de cigarrets a la pell d’animals de laboratori, aconsegueix reproduir el carcinoma epidermoide dels fumadors, admetent la responsabilitat de l’tabac com a agent etiològic de el càncer pulmonar però per a ell molt tard ja que el 1957 mor per un càncer broncogènic (3).

la dècada dels 60 va ser enlluernadora per a la ciència mèdica pel suport que el 1961, li brindés el president dels EUA, JF Kennedy, quan ordena a Secretari de Salut (Cirurgià General), una investigació rigorosa sobre tabac i salut que va donar com a resultat per 1964; gener 11 (dia dissabte) a la ciutat de Nova York, a el famós informe Terry (4) (Luther R. Terry, Cirurgià General), que va significar la primera acusació científica i mèdica contra l’ús de l’tabac i el seu efecte nociu per a la salut, generant la primera llei anti-tabac i donant-se la primera gran batalla contra el cigarret. L’informe va ser emfàtic a assenyalar l’increment de el càncer pulmonar en fumadors així com responsabilitzar-en bronquitis crònica, emfisema i malaltia coronària. Les companyies tabaqueres van tractar de desacreditar l’informe, creant campanya publicitària per recuperar aspectes psicològics de la població captiva de l’hàbit; van usar cartells, ràdio, televisió, revistes, cinema, escriptors, etc. El govern americà va respondre demostrant fets; trastorns de salut a conseqüència de la cigarreta (4) (1969), conseqüències per a la salut en dones fumadores (4) (1980) i conseqüències per a la salut en fumadors involuntaris (4) (1986). Simultàniament els membres de la Societat Americana de Malalties de l’Tòrax (ATS), van prendre la bandera contra el cigarret a esforçat treball educatiu per a la comunitat (4).

Les companyies tabaqueres, llavors, van argumentar que l’elevada incidència de el càncer pulmonar era a causa de la contaminació de l’ambient produïda pels vehicles d’auto-combustió. Davant d’aquest plantejament el Dr. Ernest Winder, tisiòleg, oncòleg, epidemiòleg, professor i Cap de Departament d’Epidemiologia de l’Sloan Kattering Center Institute de Nova York, amb treball epidemiològic realitzat a Los Angeles, Milà i Venècia va demostrar que el problema no és per la contaminació produïda pels vehicles de autocombustió sinó a causa d’un factor comú present en totes les àrees estudiades: el cigarret (3).

al maig de 1965, el Dr. Winder amb motiu de el V Congrés Veneçolà de Tisiología i Neumonología, celebrat a Caracas (l’Algodonal), va dictar magistral conferència, titulada: “Epidemiologia de el càncer pulmonar”. En l’epíleg de la seva conferència va dir: “Com a metges estem obligats a donar l’exemple als nostres pacients”. Per després concloure: “Si deixéssim de fumar, d’aquí a 30 anys no es justificaria una conferència sobre càncer pulmonar” (5).

Paral·lelament, a partir dels anys 70 s’organitza un moviment anti-tabàquic mundial guiat per l’Organització Mundial de la Salut (OMS), la qual va traçar com a objectiu per a l’any 2000; transformar el 80% dels fumadors en no fumadors i reduir les morts per càncer pulmonar en un 50%.Ha passat el pitjor, els dos indicadors s’han disparat fins a constituir-avui dia; epidèmia tabàquica, primer problema de salut pública mundial (malalties tabac-dependent) i càncer pulmonar, primera causa de mortalitat per càncer per a tots dos sexes a nivell mundial, gràcies a la nicotinización de la humanitat que a ritme progressiu ha ocupat posicions devastadores durant els segles XX i XXI, partint d’un full producte de la nicotinea tabacum i nicotinea rústica, ambdues solenáceas oriündes d’Amèrica que contenen un alcaloide (nicotina) que ha embriagat a el món i ho està eliminant per mitjà de més de 4 700 components químics contesos al fum de la cigarreta, dels quals més de 70, són cancerígens (6).

fins a 1950 el càncer pulmonar no tenia tractament definit i fins a 1970 la radiografia de tòrax constituïa el procediment diagnòstic més important.

Present d’el càncer pulmonar: l’OMS, informa que per als anys 90 havien 1 100 milions de fumadors al món, d’ells 300 milions en països desenvolupats i 800 milions en països en desenvolupament. Per la mateixa dècada van morir 3 milions de persones cada any a causa de la cigarreta (7). Per a l’any 2000 es van registrar 4.830.000 de morts per tabac, incloent 850 mil casos de càncer pulmonar (8).

Als EUA, per a l’any 2002 es van diagnosticar 169.400 persones de càncer pulmonar : 90.200 homes i 79 200 dones, dels quals van morir 89.200 homes i 65.700 dones. Als EUA, el 25% de les morts per càncer en dones corresponen a càncer pulmonar i el 31% a homes. A nivell mundial la incidència és de 38 nous casos per cada 100 000 habitants per al sexe masculí i 11 nous casos per cada 100 000 dones (9). La supervivència als cinc anys està per sota de l’16% i el cigarret està reconegut com a factor causal entre el 85% i 90% dels casos (10).

L’any 2003 s’estima que als Estats .UU van morir 150 000 persones per càncer pulmonar i la incidència va ser de 171.900 nous casos. Aproximadament 1,3 milions de casos van ser diagnosticats al món. La incidència està molt a prop de la mortalitat a causa de la pobra sobre-vida. La incidència global és de 0,5% o sigui 1,2 milions de casos nous, i la mortalitat anual global d’1,1 milions. La incidència creix a raó de 0,5% (6).

A Veneçuela per a l’any 2000, el càncer de les vies respiratòries ocupa el primer lloc com a causa de mortalitat per càncer. La incidència nacional va ser reportada com 31,4 nous casos per cada 100 000 habitants: 20,6 corresponen a homes i 10,8 a dones. La mortalitat reportada va ser de 17,3 per cada 100 000 habitants: 10,7 corresponen a homes i 6 6 a dones, segons informe de l’Anuari d’Epidemiologia i Estadística Vital de el Ministeri de Sanitat i Desenvolupament Social (11).

L’espectre epidemiològic és alarmant, evidencia una situació de crisi amb característiques epidèmiques. Els avenços en procediments diagnòstics i terapèutics no han alleujat el problema. Ens trobem que en els moments actuals els mètodes de diagnòstic d’última generació estan dirigits a identificar lesions incipients de càncer pulmonar en pacients d’alt risc (fumadors) amb lesió oculta; així tenim la broncoscòpia autofluorescente que magnifica la lesió endobronquial en sis vegades la seva mida real, ús de biomarcadors tumorals a fi d’identificar en examen d’esputs cèl·lules malignes exfoliades usant la reacció en cadena de la polimerasa (PCR), tomografia computada helicoïdal, la qual identifica lesions no detectades en la tomografia computeritzada convencional en el 9,1% dels casos. A més s’han desenvolupat altres procediments diagnòstics per donar abast a lesió extra pulmonar a distància, no tributària de tractament efectiu. Entre les noves estratègies terapèutiques; la màxima d’última generació està representada per una combinació de procediments terapèutics tradicionals (cirurgia, radioteràpia i quimioteràpia), aplicats en forma concurrent o seqüencial per a casos amb lesions incipients. En res resol el problema. A més podem esmentar la teràpia foto-dinàmica, resecció pulmonar mini-invasiva via toracoscopia amb video-assistència per a casos amb lesions perifèriques petites en pacients amb limitacions funcionals. A més s’ha assajat teràpia intra cel·lular, procediment complex que mereix de més estudis, usant anticossos monoclonals com és el cas d’anti-angiogènesi, actualment sota observació amb proves clíniques tot i obtenir-se resultats amb regressió tumoral en models animals de laboratori (ratolins) . La immunoteràpia activa i positiva té com a objectiu estimular el sistema immune de l’hoste amb la idea de buscar resposta contra el tumor. Processos en fase d’experimentació i dels quals s’esperen resultats positius per al futur.La genoterapia intenta introduir gens exògens que tinguin com a blanc el tumor per tal d’aconseguir la regressió. Ella està en intensa fase d’experimentació partint d’eficients resultats aconseguits en models animals incloent casos amb metàstasis (12).

En el nostre medi la investigació de camp la realitzem a la Unitat de Tòrax de l’Hospital José Ignacio Baldó a dues etapes. En el període 1992-1996 es van revisar 186 pacients amb càncer pulmonar i d’ells un 86% corresponien a càncer pulmonar tabàquic. La malaltia pulmonar obstructiva crònica estava present en el 60,5% de la població estudiada i les formes clíniques per al moment de la diagnosi es corresponien en un 95% a malaltia locoregional avançada i sistèmica generalitzada. El segon període: 2004-2005, revela que el 90% dels casos de càncer broncogènic són d’origen tabàquic i d’ells el 95% es corresponen amb formes avançades de malaltia locoregional i sistèmica (estadis en IIIA, IIIB i IV), estant present la malaltia pulmonar obstructiva crònica en el 88,6% dels casos (1).

en resum el marc teòric referencial i les troballes obtingudes en la investigació de camp realitzada a la Unitat de Tòrax de l’Hospital Josep Ignacio Baldó ens indica que la realitat actual és que estem davant d’una malaltia molt greu, d’incidència epidèmica, de comportament molt agressiu, mortal amb supervivència molt pobre (5% -16% als 5 anys) encara que evitable, però que ha estat abordada per al seu estudi i tractament pel model biomèdic d’enfocament empíric analític ja esgotat després de gairebé 4 segles d’existència, no donant resposta a l’alta morbo-mortalitat per càncer pulmonar a causa de l’epidèmia tabàquica.

En l’actualitat s’estan diagnòstics ticando més càncer pulmonar en fumadors retirats de l’vici que en fumadors actius, aquests últims integrats per nens i joves adolescents que estan iniciant-se per als moments actuals en l’aventura que els conduirà a la cultura de la mort; futurs i assegurances tributaris de la prevalença tabàquica per a fumadors que comencen abans dels 18 anys, per tant la prevenció futura ha d’estar dirigida a el sector jove de la població.

En síntesi al començament de segle XX, el càncer pulmonar era considerat com una malaltia rara al començament de segle XXI, és una malaltia epidèmica (13). Al començament de segle XX, fumar cigarrets era considerat com una pràctica ocasional al començament de segle XXI, l’hàbit tabàquic es considera com l’agent causal de el càncer pulmonar (14). Cent anys enrere el càncer pulmonar era una malaltia pràcticament inexistent. Avui és la causa més freqüent de mortalitat per càncer, i el fet més resaltante en la investigació sobre càncer pulmonar en els últims cent anys és el reconeixement de la cigarreta com a agent causal. Fet de valor superior als avenços aconseguits en imatgeria per a diagnòstic d’hora i d’extensió així com pel que fa a progressos en cirurgia, radioteràpia i quimioteràpia. Desgraciadament els beneficis derivats d’aquests procediments han estat molt pobres pel que fa a supervivència. Cap modalitat en diagnòstic i tractament va eliminar els efectes de la cigarreta sobre la mortalitat en càncer pulmonar. La mesura més important de lluita contra el càncer pulmonar i de millors resultats des del punt de vista cost-efectivitat és; suprimir l’hàbit tabàquic (15). En països on s’ha efectuat efectiu control de l’hàbit tabàquic la mortalitat ha començat a baixar (16).

Per al present, els procediments diagnòstics de més prestigi són: tomografia computada de tòrax, tomografia espiral computada de tòrax , tomografia per emissió de positrons, mediastinoscòpia, bron-coscopio autofluorescente, ultrasonografia transbronquial, toracoscopia i biòpsia per punció transtoràcica.

per als moments actuals el tractament de el càncer pulmonar es compleix a través dels següents procediments; cirurgia, radioteràpia o quimioteràpia, o una combinació de dos o tots els procediments segons l’estadi clínic i la varietat histològica. Els avenços en diagnòstic i tractament no han millorat la supervivència d’aquesta malaltia.

Futur de el càncer pulmonar: per als temps per venir l’epidèmia tabàquica representa una crisi de dimensions impactants que involucra la mort de 500 milions de persones vives, que moriran a causa d’el tabac en les pròximes dècades a raó de 10 milions cada any. Per a l’any 2020, el cigarret serà la causa de més del 12% de les morts globalment i causarà més defuncions en el món que la sida, tuberculosi, mortalitat materna, accidents de vehicles, suïcidi i homicidi combinats. En base a les tendències actuals uns 250 milions de nens vius al món moriran pel tabac.L’OMS considera que el nen ha de viure en un ambient on el no fumar es consideri una conducta social normal i en la qual la decisió més fàcil és la de no fumar (17).

Més de 400 llatinoamericans moren cada dia per causa de l’tabac. S’estima que 150 000 morts anuals a Amèrica Llatina i el Carib es produeixen cada any per tabac. Per a l’any 2020, es considera que moriran 400 000 persones cada any, xifres que sobrepassen les causades per malalties transmissibles, maternals, pre-natals i de mancances. La indústria tabaquera a Amèrica Llatina i al Carib està controlada per companyies internacionals (18).

Segons el director general de l’OMS; Llegeix Long-Wook, el món no pot acceptar més pèrdues humanes i econòmiques tan fàcilment prevenibles (19).

L’OMS, estima que per a l’any 2020 el cigarret serà causa de mort per 10 milions de persones cada any. Els càlculs estimats per a mitjans de segle XXI no milloraran (7).

Per tot l’abans dit s’imposa canvi en l’abordatge de el càncer pulmonar per al futur. La ATS, en cos de recomanacions generades durant l’anàlisi dels seus primers 100 anys d’activitats en el camp de les malalties respiratòries, celebrades en el marc de l’I Congrés Centenari, San Diego, Califòrnia, EUA, maig: 20-25 de l’ any 2005, considera com una necessitat impostergable dedicar al segle XXI els millors esforços per a la lluita contra el càncer pulmonar, única patologia no beneficiada en els celebrats 100 anys de la Societat (4). La Dra. M. Patricia Rivera de la Universitat de Carolina de Nord a conferència sobre: “Teràpia adjuvant en estadis primerencs de el càncer pulmonar” realitzada el 22 de maig de 2005, en la secció corresponent a l’actualització clínica d’l’any sobre càncer pulmonar ( Congrés Centenari de l’ATS), conclou: “Un nou paradigma és necessari”.

El 20 de maig de 2005 es va realitzar curs de postgrau sobre “Mecanismes moleculars en carcinogènesi pulmonar i la seva aplicació clínica” (Congrés Centenari ATS: 1905-2005). Entre els objectius específics es van destacar:

a. Actualitzar mecanismes de la carcinogènesi pulmonar a través d’experiments in vitro i en models animals.

b. Identificar mètodes per detectar agents premalignos en vies aèries i explicar els mecanismes d’interacció gen-ambient en la progressió de el càncer.

c. Descriure recent desenvolupament en teràpia molecular i noves direccions en tractament de càncer pulmonar.

Hi ha esperances en quimioprevención, que significa subministrar substàncies capaces d’inhibir el procés de carcinogènesi i prevenir el desenvolupament de càncer pulmonar.

la quimioprevención està proposada per a ser efectiva en etapes primerenques de la carcinogènesi abans que es desenvolupi la displàsia.

s’han de millorar les tècniques de geno-expressió perquè constitueixen la base dels bimarcadores tumorals. Per al futur està proposat aprofundir estudis sobre biologia molecular de el càncer pulmonar a fi de generar més i més coneixements sobre diagnòstic, prevenció, estratègia efectiva de tractament i pronòstic. Hi ha moltes preguntes i poques respostes. En definitiva, ens cal aprendre més sobre cigar i càncer pulmonar tenint en compte que fumar cigarret segueix i seguirà sent condició leader en malaltia maligna pulmonar. Hem d’entendre que la malaltia és tabac dependent i per tant seguirà el curs que indiqui la indústria tabaquera, propietària de l’factor etiològic que per ser un negoci no respon a l’paradigma positivista- lògic.

CANVI EPISTEMOLÒGIC

S’imposa canvi paradigmàtic per abordar el problema amb enfocament complex-dialògic de matriu epistèmica emmarcada en el paradigma de la complexitat, la fi última és construir una teoria que pogués ser més d’acord amb el problema, amb la possibilitat de generar estratègies més efectives per a la prevenció de el càncer pulmonar d’origen tabàquic a través de prevenció primària i secundària per mitjà d’un procés educatiu, permanent, horitzontal, pedagògic i andragógico com a política d’estat, de cobertura total i d’obligada execució a nivells d’educació prenatal, preescolar, primària, secundària i superior, la assignatura: tabac o salut, s’ha d’executar mitjançant campanyes molt ben organitzades com les que van ser creades en la lluita contra la tuberculosi pel Dr. José Ignacio Baldó i lluita contra la malària pel Dr. Arnaldo Gabaldón. D’altra banda cal orientar nens, joves i adults cap a una cultura de vida com podria ser el cas de l’aprenentatge transformacional, el qual és un aprenentatge creatiu, d’equip que revoluciona els ambients d’ensenyament tenint en compte la revolució tecnològica per a serveis adreçats a la comunitat des d’entitats educatives, culturals, esportives, entre d’altres (20).És un aprenentatge no lineal abordat pel paradigma de la complexitat per desenvolupar capacitat creativa (21). És una guia ontològica per transformar, és capaç de relacionar conceptualment àrees que no tenen relació aparent tenint en compte l’intercanvi (inter-disciplinarietat), la improbabilitat i la capacitat de donar resposta (22). En efecte, la idea central està dirigida a les persones a fi de que revisin la seva visió ontològica i prenguin consciència de la realitat per transformar-la.

CONSIDERACIONS PRELIMINARS

Al segle XXI, es ha d’examinar i contrastar de manera crítica el coneixement científic que s’ha generat sobre càncer pulmonar durant el segle passat, que regeix la realitat present, partint de la base que el càncer pulmonar és una malaltia tabac-dependent i la seva història natural està lligada a un negoci com s’ha demostrat en treballs epidemiològics, clínics, anatomo-clínics, de laboratori i experimentals, amb el propòsit de construir una teoria capaç de crear estratègies de prevenció per al futur d’enfocament interdisciplinari, complementari, que conjugui ciències biològiques i socials a manera de interaccionisme de dimensions integrades que es corresponguin amb el concepte holístic de salut per mitjà de model bio-social-reflexiu, que en el cas específic de l’c Ancer pulmonar tabàquic ha d’evitar les alteracions cel·lulars que produeix el cigarret en éssers humans, i els resultats projectats cap al futur han de ser avaluats per l’Organització Mundial de la Salut i per societats científiques especialitzades en la matèria.

REFERÈNCIES

1. Martín F. Reconstrucció epistèmica de el càncer pulmonar tabàquic. Gac Méd Caracas. 2006; 114 (2): 104-112.

2. Zakowski MP. Pathology in Ginsberg Lung Cancer. (Editor) Londres: B C Decker Inc; 2002: 23-42.

3. Ochoa E. Aspectes epidemiològics de el càncer de les vies respiratòries. Rev Venez Tisiol Neumonol. 1965; 7 (1): 29-132.

4. Wallace J. colleagues in Discovery one hundred years of improving respiratory Health. San Diego Ca Tehabi books. 2005: 94-104.

5. Winder E. Epidemiologia de el càncer pulmonar. Rev Venez Tisiolo Neumonol. 1965; 7 (1): 245-253.

6. Martín F. Reconstrucció epistèmica per a un millor estudi i tractament de el càncer pulmonar. Gac Méd Caracas. 2005; 113 (3): 378-385.

7. Ramstrom LM. Prevalence and the other dimensions in the world. En: Bollinger CT, Fagertröm KO, editors. Progress respiratory research Basel: Karger; 1997.p.64-77.

8. Hansen HH, Bunn Jr.PA. Lung Cancer Therapy Annual. 4a edició. Londres: Taylor & Francis Group; 2005: 1-3.

9. Bach PB, / Ginsberg RJ. Epidemiology of Lung Cancer En: Ginsberg, editor. Lung Cancer. Londres: BC Decker; 2002.p.1-9.

10. Wong PW, White DA Prevention and screening of Lung Cancer. En: Ginsberg, editor. Lung Cancer Londres: BC Decker; 2002.p.11-22.

11. Schottenfeld D, Searle JG. Etiology and Epidemiology of Lung Cancer Inc Pass-Carbone-Johnson-Minna-Turrisi Lung Cancer Principles and practice. 3a edició. Filadèlfia: LWW 2005: 3-24.

12. Korst RJ, Kris MG. The Future in Ginsberg Lung Cancer. (Editor). Londres: BC Decker; 2002: 165-175

13. Martín F, Martín T. Incertesa en càncer pulmonar. Gac Méd Caracas. 1998; 106 (2): 213-217.

14. Martín F. La Cultura de l’Tabac a les Portes de l’Segle XXI. Gac Méd Caracas. 1997; 105 (1): 131-137.

15. Spiro SG, Sivestri GA. One hundred Years of Lung Cancer. Am J Respir Crit Care Méd. 2005; 172 (5): 523-529.

16. Bastarrika G, García-Velloso MJ, Lozano M D, Montes O, Torre W, Spiteri N, et al. Early Lung Cancer Detection using Espiral Computed Tomograpy and Positron Emission Tomography. Am Respir Crit Care Med. 2005; 171 (12): 1378-1383.

17. L’epidèmia tabàquica: Una crisi de dimensions impactants. Document en línia disponible a http // www.who.int / archives / ntday98 / quadern htm (consultat el 26-06-2004).

18. Tabaquisme: Una epidèmia a Amèrica Llatina i el Carib. Document en línia ubicat a: http://www.who.int/archives/ntday/ntday98/cuaderno htm

19. Xifres que asfixien. Dia Mundial sense Tabac (31-05-2004). Document en Línia ubicat a: http: /www.cantv.net/impr._envi/reseña_imp.asp? Id = 34 6009.

20. Ferreiro R. Una condició necessària encara que no suficient dels nous ambients d’aprenentatge: l’equip (9ª. Part), document en línia disponible a: http: /comunidad.ulsa.edu.mx. .

21. Artaza N. Abordar la complexitat: educant la capacitat (19-11-2004). Document en línia disponible a: http://komplexblog.blogspot.com

22. Isoird CF. Abordar la complexitat educant la capacitat (19-11-04). Document en línia disponible a: http://komplexblog.com.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *