Perquè el Temps no ho Cura Tot: Eficàcia de la Teràpia Cognitiu-conductual Centrada en el Trauma per al Estrès posttraumàtic a molt llarg termini en Víctimes de Terrorisme

Introducció

Tot i que la majoria de les persones que han patit un atemptat terrorista no desenvoluparan psicopatologia, revisions narratives i metaanalítiques sobre les repercussions psicopatològiques d’haver viscut un atemptat troben que un percentatge significatiu de víctimes patiran trastorn per estrès posttraumàtic (TEPT), sent aquest el trastorn més freqüent (p. ex., entre el 33% i el 39% de les víctimes directes i entre el 17% i el 29% dels familiars de ferits i morts, segons la revisió de García-Vora, Sanz i Gutiérrez, 2016). A més, encara que en la majoria dels casos el TEPT remetrà amb el temps, en molts altres el seu curs serà crònic i seguirà present molts anys després dels atemptats terroristes (García-Vora et al., 2016; Morina, Wicherts, Lobbrecht i Priebe , 2014).

Segons la revisió de García-Vora et al. (2015), hi ha tan sols cinc estudis empírics que hagin examinat amb un disseny experimental l’eficàcia de qualsevol tipus de tractament psicològic o farmacològic de víctimes adultes d’atemptats terroristes amb TEPT. Aquests cinc treballs van avaluar dos tractaments empíricament avalats pel que fa a la seva eficàcia per al TEPT amb víctimes d’altres esdeveniments traumàtics: l’exposició perllongada, combinada amb un inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina o un placebo (Schneier et al., 2012), i la teràpia cognitiu-conductual centrada en el trauma (TCC-CT) (Bryant et al., 2011; Difede, Cukor et al., 2007; Difede, Malta et al., 2007; Duffy, Gillespie i Clark, 2007). Els resultats d’aquests treballs suggereixen que la TCC-CT és eficaç per al tractament de l’TEPT en víctimes de l’terrorisme. No obstant això, encara que alguns d’ells incloïen víctimes que patien TEPT molt temps després de l’atemptat terrorista, fins i tot anys més tard (5.2 anys de mitjana com a màxim en l’estudi de Duffy et al., 2007), cap incloïa víctimes els atemptats haguessin succeït una mitjana de 15 o 20 anys abans.

Donada aquesta llacuna en la investigació i l’escassa investigació sobre l’eficàcia dels tractaments per a les víctimes de l’terrorisme que pateixen trastorns mentals derivats de l’atemptat, en aquest article es presenten els resultats sobre el TEPT i la simptomatologia de estrès posttraumàtic que formen part del primer estudi experimental sobre l’eficàcia de qualsevol tipus de tractament psicològic o farmacològic, en aquest cas la TCC-CT, amb víctimes de l’terrorisme que pateixen TEPT i altres trastorns emocionals comòrbids després d’haver patit un atemptat terrorista molts anys abans, en concret entre 6 i 51 anys abans (vegeu Gesteira, García-Vera, Sanz i Shultz, 2018, per a un informe de la resta de resultats).

Mètode

Participants

Es va intentar contactar amb una mostra inicial de 1.339 víctimes de el terrorisme, associades a l’Associació Víctimes de l’Terrorisme (AVT), residents a Madrid i majors de 18 anys. Després de contactar amb 1.066 víctimes i realitzar una entrevista telefònica de cribratge i una altra diagnòstica presencial, 173 van rebre un diagnòstic de TEPT, de trastorn d’ansietat o de trastorn depressiu segons els criteris de l’DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000). Cinquanta-tres persones no van ser tingudes en compte per a aquest estudi per complir els criteris d’exclusió prefixats (p. Ex., Patir un trastorn psicòtic o qualsevol condició que impossibilités el tractament o estar seguint ja una teràpia psicològica centrada en el trauma). Les 120 persones restants van ser assignades aleatòriament, mitjançant el programa Research Randomizer, versió 4.0 (Urbaniack i Plous, 2013), a un grup de TCC-CT (n = 60) oa un grup de control de llista d’espera (n = 60) .

l’edat d’aquestes 120 víctimes oscil·lava entre 27 i 81 anys (mitjana = 50.5) i el 67.5% eren dones. Un 46.7% dels participants eren víctimes directes, 41.7% eren familiars de persones mortes i un 13.3% ho eren de persones ferides. Els atemptats terroristes havien ocorregut entre 6 i 51 anys abans de l’entrevista telefònica, sent la mitjana de 18.4 anys. En el moment d’avaluació les víctimes patien TEPT com trastorn més prevalent (49.2%), a més d’una elevada simptomatologia d’estrès posttraumàtic segons la Llista de verificació de el Trastorn per Estrès postraumàtic, versió específica (PCL-S; Weathers, Herman, Huska i Keane, 1983) (mitjana a la PCL-S = 42.9). A més, un 9.2% dels participants estaven rebent ajuda psicològica (no TCC-CT) i un 35% rebien ajuda psicofarmacològica.Comparacions amb proves t de Student o chi2 per a mesures independents van revelar que els grups de tractament i de control no diferien significativament en cap de les variables sociodemogràfiques o clíniques d’interès recollides a la Taula 1 (totes les proves amb p > .05).

De les 60 víctimes pertanyents a el grup de tractament, 35 van acceptar la teràpia i 25 finalment la van completar, amb una taxa d’abandonament de l’28.6%, mentre que 50 de les 60 víctimes de el grup de control van completar l’avaluació posttractament. Uns anàlisi amb proves to chi2 per a mesures independents van revelar que les persones que van abandonar la investigació tenien significativament més edat i estaven en major proporció rebent tractament psicològic (no centrat en el trauma) en el moment de l’avaluació.

taula 1

Caracterització sociodemogràfica i clínica de la mostra de participants (N = 120)

Variables i Instruments

Diagnòstic de TEPT (pre i posttractament). Mòduls F (ansietat i altres trastorns) i A (episodis afectius) de l’Entrevista Clínica Estructurada per als Trastorns de l’Eix I de l’DSM-IV, Versió Clínica (SCID-I-VC; First, Spitzer, Gibbon i William, 1999).

Simptomatologia d’estrès posttraumàtic (pre i posttractament). La PCL-S en la seva adaptació espanyola amb les instruccions modificades per avaluar els efectes dels atemptats terroristes (Vázquez, Pérez-Sales i Matt, 2006). La PCL-S està formada per 17 ítems creats per avaluar la presència i gravetat de símptomes d’estrès posttraumàtic en l’últim mes, segons criteris DSM-IV. Cada un dels ítems és valorat mitjançant una escala tipus Likert (d’1 a 5) i permeten obtenir un rang de puntuacions total entre 17 i 85.

Procediment

Els participants van ser informats d’aquest projecte mitjançant l’enviament d’una carta ia través de la revista oficial de l’AVT. Tots els participants van realitzar voluntàriament una entrevista telefònica de cribratge i, després de signar un full de consentiment informat, una altra presencial amb un psicòleg en la qual aquest va administrar la SCID-I-VC i la PCL-S (avaluació pretractament). Quan a l’participant, en funció dels resultats de la SCID-I-VC, se li diagnosticava TETP o un trastorn depressiu o d’ansietat relacionat amb l’atemptat i no complia cap criteri d’exclusió per a aquest estudi, se li aleatorizaba a la condició de tractament o de control i, després de 16 setmanes, temps que durava el tractament, se li s’avaluava una altra vegada amb la SCID-i-VC i la PCL-S (avaluació posttractament). El tractament psicològic, emmarcat en la TCC-CT, estava compost per 16 sessions, de 60-90 minuts de durada, que es van dur a terme individual i setmanalment. El component fonamental de l’tractament era la teràpia d’exposició prolongada de Foa, Hembree i Rothbaum (2007), però es van afegir tècniques específiques per al control de l’ansietat i la millora de l’estat d’ànim i d’altres problemes que presenten les víctimes, com per exemple tècniques de programació d’activitats agradables per a la depressió, dues sessions de tècniques de regulació emocional, tècniques de reestructuració cognitiva al llarg de tot el tractament i tècniques narratives en les sessions finals de l’tractament (veure Taula 2). Totes les sessions eren gravades i els pacients havien de escoltar-les com a tasca per a casa. La intervenció va ser aplicada per 13 psicòlegs amb formació de postgrau en psicologia sanitària i formació específica en TCC-CT amb víctimes de el terrorisme.

Anàlisi Estadístics

En cada grup de participants, les diferències entre el pretractament i el posttractament en la presència de TEPT i en les puntuacions de la PCL-S van ser analitzades, respectivament, amb proves de McNemar i de t de Student, ambdues per a mesures repetides. En aquestes dues mateixes variables es van analitzar les diferències entre el grup de tractament i el de control respectivament amb proves de chi2 i un ANOVA de mesures repetides amb el grup de participants (TCC-CT vs llista d’espera) com a factor intersubjectes i el moment d’avaluació (pretractament vs. posttractament) com a factor intrasubjectes. La mida de les diferències intragrups i intergrups en les puntuacions de la PCL-S es va estimar mitjançant l’estadístic d de Cohen, considerant-se que valors de d de 0.20, 0.50 i 0.80 indicaven mides de l’efecte petits, mitjans i grans, respectivament.Per estimar l’existència de canvis clínicament significatius es va utilitzar el procediment de Jacobson i Truax (1991) i es va calcular tant el percentatge de víctimes que en el posttractament va obtenir una puntuació en la PCL-S per sota de la puntuació de tall que marca el pas d’una distribució disfuncional a una funcional, també coneguda com a puntuació C, i que és de 29 punts per a la PCL-S a Espanya (Sanz i García-Vora, 2015), com el percentatge de víctimes que en el posttractament havien millorat la seva TEPT segons l’índex de canvi fiable (RCI), és a dir, que havien aconseguit baixar la seva puntuació en la PCL-S en 12 punts o més (Sanz i García-Vora, 2015). Les diferències entre el grup de tractament i el de control en aquests dos percentatges van ser analitzades mitjançant proves de chi2.

Taula 2

Mòduls, sessions i resum d’estratègies i tècniques terapèutiques de la teràpia cognitiu-conductual centrada en el trauma

Resultats

Eficàcia de l’Tractament en Funció de la Presència de TEPT i de la Reducció de simptomatologia de Estrès postraumàtic

La prevalença de l’TEPT en el grup de tractament va disminuir significativament de l’pretractament a l’posttractament (p Taula 3). Aquest percentatge en el posttractament va ser significativament menor que el de el grup de llista d’espera (0% enfront de 50%, p .05).

El grup de tractament va tenir un descens pre-post en simptomatologia d’estrès posttraumàtic (de 42.6 a 25.5 en la puntuació mitjana en la PCL-S) que va ser significatiu (p Taula 3). És més, la diferència entre els dos grups en la PCL-S de l’posttractament va ser gran (d = 0.91).

Taula 3

Prevalença de l’TEPT i nivell de simptomatologia d’estrès posttraumàtic al pretractament i en el posttractament per a cada grup de participants (tractament vs. llista d’espera)

Eficàcia de l’tractament en Funció de la Significació Clínica

Tal com mostra la Taula 4, una 78.3% de les víctimes de el grup de tractament va disminuir les seves puntuacions per sota de la puntuació C davant només un 40.4% del grup de control, diferència que va ser significativa (p

Taula 4

Diferències en les mesures de significació clínica en el posttractament entre el grup de tractament i el de llista d’espera

Eficàcia de l’Tractament enfront del seu Combinació amb Tractaments Psicofarmacològics

Atès que el 35% de la mostra inicial (N = 120) prenien psicofárma cs a l’inici de la investigació, es va comparar la presència de TEPT, el nivell de simptomatologia d’estrès posttraumàtic i els canvis clínicament significatius entre les víctimes de el grup de tractament que van consumir psicofàrmacs durant el mateix i les que no (vegeu les Taules 5 i 6 ). Les proves de chi2 i de t de Student van revelar que ni en el pretractament ni al posttractament havia diferències significatives a nivell diagnòstic, simptomatològic o de significació clínica entre les víctimes que van rebre únicament TCC-CT i aquelles que a més prenien psicofàrmacs (totes les proves amb p > .05).

Taula 5

Prevalença de l’TEPT i nivell de simptomatologia d’estrès posttraumàtic en el pretractament i en el posttractament per als participants del grup de tractament que només van rebre teràpia cognitivoconductual centrada en el trauma (TCC-CT) i aquells que a més estaven prenent psicofàrmacs (TCC-CT + psicofàrmacs)

Taula 6

Diferències en les mesures de significació clínica en el posttractament entre participants del grup de tractament que només van rebre teràpia cognitivoconductual centrada en el trauma (TCC-CT) i aquells que a més estaven prenent psicofàrmacs (TCC-CT + psicofàrmacs)

Discussió

La TCC-CT es va revelar en aquest estudi com una intervenció eficaç per a víctimes d’atemptats terroristes que patien TEPT o simptomatologia d’estrès posttraumàtic una mitjana de 18 anys després dels atemptats. El 100% de les persones diagnosticades amb TEPT abans de l’tractament van deixar d’estar-ho després del mateix i la simptomatologia d’estrès posttraumàtic es va reduir significativament, amb una mida de l’efecte pre-post gran (d = 1.39) i comparable als obtinguts per altres estudis d’eficàcia en víctimes de l’terrorisme (d = 1.74 en Duffy et al., 2007) i fins i tot en víctimes d’altres esdeveniments traumàtics (d = 1.73 en la revisió de Cahill, Rothbaum, Resick i Follette, 2009, exceptuant veterans de guerra). A més, aquests resultats van ser significativament millors que els obtinguts pel grup de llista d’espera, amb una mida de l’efecte entre grups gran (d = 0.91) i també comparable, encara que una mica inferior, a el d’altres estudis d’eficàcia (d = 0.96 en Bryant et al., 2011; d = 1.37 i 1.66 en Difede, Malta et al., 2007; d = 1.54 en Difede, Cukor et al., 2007).

D’altra banda, un 78.3% de les persones que havien finalitzat el tractament van mostrar nivells normals de simptomatologia d’estrès posttraumàtic en el posttractament i un 56.5 % havia millorat en el seu TEPT, percentatges iguals o superiors als de la resta d’estudis d’eficàcia, la mitjana ponderada de millora va ser de 50.9% (vegeu la revisió de García-Vora et al., 2015), encara que en aquest cas la mesura estava basada en anàlisi d’intenció de tractar, molt més exigent.

No obstant això, la principal novetat d’aquest estudi és confirmar l’eficàcia de la TCC-CT en víctimes de l’terrorisme els atemptats van succeir fa una mitjana de 18 anys, és a dir, amb un estrès posttraumàtic no només a llarg termini, sinó a molt llarg termini. Aquesta troballa és molt nou, tenint en compte que el temps mitjà transcorregut des de l’atemptat per a la resta d’estudis és molt inferior (com a màxim 5.2 anys de mitjana en Duffy et al., 2007). És més, atès que la majoria de les recuperacions espontànies de l’TEPT després d’un atemptat terrorista se solen produir en els primers 4 anys (Morina et al., 2014) i atès que el 82-85% de les víctimes amb TEPT ja s’han recuperat de manera espontània als 4-8 anys d’l’atemptat (Cukor et al., 2011; Neria et al., 2010; vegeu Brackbill et al., 2009 per taxes menors), la millora dels pacients a tan llarg termini en el present estudi s’ha d’atribuir amb més força a l’tractament i no a processos de recuperació espontània.

Tot i els bons resultats fins aquí descrits, la present investigació compta amb una sèrie de limitacions. En primer lloc, una mida mostral petit i un desajust entre el nombre de persones del grup de tractament i el de el grup de llista d’espera. No obstant això, les proves realitzades en aquest estudi no reflecteixin diferències essencials de partida entre els dos grups en les característiques sociodemogràfiques i clíniques més rellevants. Una altra limitació té a veure amb la taxa d’abandonament, que va ser d’un 28.6% per a aquest estudi. No obstant això, aquest percentatge és similar a la taxa mitjana d’abandonament en els estudis d’eficàcia amb víctimes de el terrorisme (23.5% segons la revisió de García-Vora et al. 2015) i fins i tot amb tot tipus de víctimes (21.1% segons la metaanàlisi de Bradley, Greene, Russ, Dutra i Westen, 2005 i 18.3% segons el de Imel, Laska, Jakupcak i Simpson, 2013). A més, les anàlisis d’intenció de tractar que es recullen en Gesteira et al. (2018) mostren resultats positius tenint en compte també els abandonaments. No obstant això, en el futur seria recomanable millorar les estratègies de captació i motivació de les víctimes, especialment quan, com en aquest estudi, fa tants anys que va passar el succés traumàtic, quan no són les mateixes víctimes qui sol·liciten ajuda i, per descomptat, tenint en compte que variables com l’edat o el fet d’haver seguit altres teràpies infructuoses, que apareixien més pronunciades en les persones que finalment van abandonar el tractament, podrien dificultar l’adhesió a les teràpies. Caldria, d’altra banda, aprofundir en els resultats de la TCC-CT en altres trastorns diferents a l’TEPT, que en moltes ocasions apareixen comórbidamente (vegeu Gesteira et al., 2018 per l’efecte de la teràpia en els trastorns depressius i d’ansietat ).

Finalment, tot i que no s’aprecia un efecte positiu de la combinació de TCC-CT i psicofarmacologia, els resultats aquí mostrats no són suficients per jutjar apropiadament l’ús de medicació en víctimes de l’terrorisme. Per tant, seria important realitzar investigacions que, com la de Schneier et al. (2012) Compareu els dos tipus de tractament o la seva combinació.

En qualsevol cas, fins que no es publiquin nous estudis amb resultats més favorables sobre l’eficàcia d’altres teràpies psicològiques o psicofarmacològiques, els resultats d’aquest treball sustenten fermament la idea que la TCC-CT ha de ser el tractament d’elecció per a víctimes de l’terrorisme amb TEPT o amb elevats nivells de simptomatologia d’estrès posttraumàtic, fins i tot quan tots dos es presenten a molt llarg termini.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *