Preevid (Català)

D’acord amb la informació que aporta una revisió sistemàtica de la Cochrane (1) i assaigs clínics aleatoris (ECAs) (2-4) de publicació posterior a aquesta, la realització d’una dilatació cervical manual / instrumental durant la cesària electiva (sense treball de part) no aporta beneficis clínics pel que fa a disminució de l’sagnat intra o postoperatori o de la morbiditat materna infecciosa, pel que fa a no realitzar tal dilatació.

no s’han localitzat guies de pràctica clínica que abordin el part per cesària en què es faci esment a la indicació de realitzar una dilatació cervical intraoperatòria durant la realització d’una cesària electiva.

en el sumari d’evidència de Uptodate sobre la tècnica de el part per cesària (5) comenta que la dilatació cervical manual / instrumental rutinària abans de el tancament de l’úter és innecessària en dones amb treball de part o sense treball de part i afegeix que els assaigs controlats que han estat realitzats in formen que aquesta pràctica no millora els nivells d’hemoglobina postoperatòria ni redueix la incidència de febre o d’infecció de la ferida.

No obstant això, cal assenyalar que, tant els ECAs inclosos en la revisió sistemàtica com els publicats posteriorment , presenten limitacions metodològiques que poden posar en dubte els resultats.

la revisió sistemàtica de la Cochrane esmentada (1) es va realitzar amb l’objectiu de determinar l’efecte de la dilatació mecànica de coll uterí durant la cesària electiva sobre la morbiditat postoperatòria. Es van incloure tres assaigs amb 735 dones a les que se’ls va realitzar cesària electiva. D’aquestes dones, a 338 se’ls va realitzar dilatació cervical intraoperatòria mitjançant la inserció d’el dit índex amb doble guant al canal cervical, i a 397 no se’ls va realitzar dilatació cervical. Els tres assajos inclosos van tenir un risc de biaix de moderat a alt i cap d’ells va aportar informació sobre el resultat primari de la revisió, l’hemorràgia postpart. En un estudi amb 400 dones, la pèrdua sanguínia va ser significativament inferior en el grup de dilatació cervical en comparació amb el grup de cap dilatació (diferència de mitjanes -48,49 ml; interval de confiança al 95%: -88,75 a – 8,23). La incidència de morbiditat febril i les concentracions d’hemoglobina en el període postoperatori en les dones a les que se’ls va realitzar dilatació cervical intraoperatòria no van ser significativament diferents de les de les dones a les quals no se’ls va realitzar dilatació cervical (quocient de riscos gener, 07; IC de el 95%: 0,52-2,21 i DM -0,05 g / dl; IC de el 95%: -0,17 a 0,06), respectivament. No hi va haver diferències significatives en la infecció de la ferida, el canvi de el nivell d’hemoglobina, el nivell d’hematòcrit en el període postoperatori, la endometritis, la morbiditat infecciosa ni la infecció urinària. Hi va haver una diferència significativa en el temps quirúrgic que es va reduir en el grup de dilatació cervical (DM -1,84 min; IC de el 95%: -2,21 a -1,47), però aquest resultat és d’importància clínica incerta.

La revisió conclou que els tres assajos inclosos no van mostrar diferències clínicament significatives en els resultats entre els grups de dilatació mecànica i control en les dones a les quals se’ls va realitzar cesària electiva. Afegeix que es necessiten estudis addicionals grans i ben dissenyats, que comparin l’efecte de la dilatació mecànica intraoperatòria de coll uterí frcon cap dilatació cervical per reduir la morbiditat postoperatòria, i que permetin establir conclusions fermes.

Quant a els resultats que aporten els ECAs publicats posteriorment:

  • En un ACA obert ( “open-label”) de recent publicació (gener de 2017) (2) es van incloure 447 dones amb cesària electiva que es van sotmetre a dilatació de coll uterí durant la cesària (205 dones, grup de dilatació) o cesària sense dilatació cervical (242 dones, grup sense dilatació). La mesura de resultat primària d’aquest assaig controlat aleatori va ser l’hemorràgia postpart (HPP) dins de les 6 setmanes següents i també es van avaluar la morbiditat infecciosa (febre puerperal, endometritis, infecció de la ferida i infecció de l’tracte urinari), la pèrdua de sang intraoperatòria (necessitat de transfusió de sang o canvi en els nivells d’hemoglobina) i el temps de durada de l’operació. Els resultats van mostrar que la taxa d’HPP en l’interval de 6 setmanes no va ser diferent entre els dos grups (grup amb dilatació: 5; grup sense dilatació: 3; p = 0,479). La morbiditat infecciosa, la pèrdua de sang i el temps d’operació tampoc van ser significativament diferents en els dos grups.L’única diferència significativa entre els dos grups va ser la taxa de retenció dels productes de la concepció: no es va detectar cap cas en el grup amb dilatació, mentre que en el grup sense dilatació, 15 dones (6,2%) van tenir retenció de els productes de la concepció (p < 0,001). Els autors conclouen en base a aquestes dades que la dilatació de coll uterí durant la cesària en comparació amb la no dilatació de coll uterí no va influir en el risc d’hemorràgia postpart; després de la dilatació no hi va haver un major risc de morbiditat infecciosa, però sí menys casos de dones amb productes de la concepció retinguts.
  • En un altre ECA multicèntric (3) un total de 208 dones gestants amb indicació de part per cesària van ser assignades a l’atzar a dilatació cervical intraoperatòria (104 dones) o no dilatació de la seva cèrvix (104 dones). Totes els dones van tenir una atenció preoperatòria, intraoperatòria i postoperatòria similar i van ser seguides fins a les 6 setmanes postpart. En aquest estudi tampoc es van trobar diferències significatives entre els dos grups: no hi va haver diferències significatives en la durada de la cirurgia, la pèrdua de sang intraoperatòria, la pèrdua de sang perioperatòria, la taxa d’involució uterina o en la durada de l’hospitalització de les dones.
  • en un altre ECA (4) es va plantejar avaluar l’efecte de la dilatació cervical en la cesària electiva en el dolor postoperatori i la morbiditat materna. Es van incloure 199 dones: 102 en el grup sense dilatació i 97 en el grup de dilatació cervical. Basant-se en l’escala analògica visual, no hi va haver diferències significatives entre els dos grups en les puntuacions de dolor a les 8, 24 o 48 hores després de la intervenció. Es va observar que el canvi en les concentracions d’hemoglobina (canvi entre els valors pre i postoperatoris) i les taxes de febre puerperal eren comparables entre els grups encara que va ser menor el temps que va durar l’operació i el temps d’hospitalització en el grup de dilatació cervical .
  • No obstant això, comentar també que en un ACA (6) realitzat amb l’objectiu de determinar si la dilatació digital intraoperatòria de l’ostium cervical intern afectava la cicatrització de la incisió uterina després d’una cesària electiva mostra que aquest procediment podria reduir la incidència de cicatrització anormal. En aquest estudi, 94 embarassades a terme amb una cesària electiva programada van ser assignats a dilatació digital intraoperatòria de l’ostium cervical intern (grup I, n = 48) o a cesària sense dilatació (grup II, n = 46). Es va realitzar una ecografia vaginal 40-42 dies després de l’operació per comprovar la integritat de la cicatriu de cesària en el lloc de la incisió uterina. Els resultats van mostrar que la freqüència de cicatrització anormal va ser significativament major en el grup II (14,3 vs 40,6%,; p < 0,05). En el model de regressió logística, assumint l’estat de cicatrització de la incisió uterina en el 40è dia postoperatori com a variable categòrica dependent, la dilatació digital de l’ostium cervical intern va continuar sent el co-factor més significatiu (odds ratio = 7,7).

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *