Punt: hauria d’usar-teràpia lítica sistèmica per l’embòlia pulmonar submasiva? Sí. Contrapunt: hauria d’usar-teràpia lítica sistèmica per l’embòlia pulmonar submasiva? No.

Els lineaments de l’any 2012 de l’American College of Chest Physicians (ACCP) no s’expedeixen amb certesa sobre l’ús de trombolítics en pacients amb embòlia pulmonar (EP) submasiva. A propòsit d’això David Jiménez comenta en el seu editorial els resultats de dos assaigs clínics multicèntrics, aleatoritzats i doble cec, en pacients amb MP aguda submasiva, hemodinàmicament estables.

L’Management Strategies and Prognosi of Pulmonary Embolism Trial- 3 (MAPPET-3) (Konstantinides i cols; NEJM., 2002) el qual va mostrar una associació entre la fibrinòlisi amb alteplasa més heparina i una disminució significativa de la taxa de mortalitat intrahospitalària i el deteriorament clínic en comparació amb l’anticoagulació sola. La freqüència de sagnat major va resultar lleument superior en el grup amb monoteràpia amb heparina. D’altra banda el Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study (Tipes) (Becattini C, i cols; Thromb Res., 2010) va reflectir en l’ecocardiograma una millora de la funció ventricular dreta associada a la combinació d’anticoagulació més fibrinòlisi amb tenecplasa, significativa versus la heparinització aïllada. Als 30 dies es van registrar 3 recurrències en el grup anticoagulado versus 1 en el grup tractat amb la combinació. Opina Jiménez que hi ha diverses raons per les quals els metges s’inclinen a favor de la trombòlisi si bé cap d’aquests estudis va demostrar beneficis addicionals en termes de supervivència.

Inicialment es refereix a les discrepàncies en la identificació de pacients amb alt risc de deteriorament clínic o mortalitat. El primer punt sobre el qual posa l’accent és la necessitat de combinar criteris ecocardiogràfics per definir disfunció ventricular dreta (DVD). En cas de DVD i estabilitat hemodinàmica la qualificació de el risc requereix la consideració, a més, de biomarcadors cardíacs (troponina I, BNP) i ultrasò de membres inferiors, avaluació de lesió miocàrdica i càrrega de l’trombe. Com a contrapunt, Biello i col·laboradors assenyalen que en pacients amb MP, normotensos, la troballa de DVD oscil·la entre un 27 i 55% en funció dels criteris aplicats per la qual cosa dubten del seu valor com a paràmetre diagnòstic d’EP submasiva. Citen, a més, el Pulmonary Embolism Diagnosi (PIOPED) II (Stein i cols, AJM, 2008) el qual no va mostrar diferències de mortalitat entre pacients amb o sense DVD; en tant Bova i cols (J Thromb Haemost., 2009) no consideren que marcadors com a l’troponina I, BPN, etc., tinguin utilitat per predir mortalitat.

En segona instància, Jiménez cita els estudis Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry (EMPEROR) (Pollack et a l’; JACC, 2011) i Prognostic Value of Multidetector CT Scan in Hemodynamically Stable Patients With Acute SYMPTOMATIC Pulmonary Embolism (PROTECT) (Jimenez et al. J Thromb Thrombolysis, 2012) , tots dos amb heparina monoteràpia, i una taxa de mortalitat en el curt termini < 3.0%, el que deixaria un benefici addicional < 1% per a la teràpia fibrinolítica. Suggereix, a propòsit d’aquests resultats, que és important examinar la repercussió d’aquest tractament en altres paràmetres com la qualitat de vida, evolució de la DVD i desenvolupament d’hipertensió arterial pulmonar. Bilello i col·laboradors destaquen l’absència de beneficis hemodinàmics a llarg termini, i esmenten una metaanàlisi (Tardy i cols. Thromb Res., 2009) en el qual no es van observar diferències en les taxes de mortalitat i recurrència.

pel que fa a el risc de sagnat, Jiménez consigna que les xifres de l’13% de sagnat major s’han reduït, potser a l’emprar mètodes d’estudis per imatges no invasius que eviten les puncions vasculars. Encara que per Bilello i cols un risc de el 2% de sagnat fatal segueix sent significatiu.

Conclusió a

Jiménez es mostra a favor de l’ús de trombolítics en pacients amb MP submasiva aguda , normotensos, amb DVD greu, lesió miocàrdica i trombosi venosa profunda en el moment de la diagnosi de l’EP, excepte que hagués contraindicació expressa, la seva opinió la trombòlisi prevé el deteriorament clínic i la necessitat trombòlisi d’emergència. No obstant això, recomana considerar cada cas en forma individual

Per la seva banda Bilello i col·laboradors citen la 9º edició dels directrius de l’ACCP basats en l’evidència referits a la teràpia antitrombòtica i prevenció de la trombosi (Kearon i cols . Chest, 2012). Aquestes guies es manifesten en contra de la trombòlisi en pacients sense hipotensió, limitant el seu ús a casos específics de pacients amb inestabilitat clínica que no milloren amb anticoagulants i amb risc de disminució de la pressió arterial.Així mateix aquest panell no afavoreix el mesurament de rutina de biomarcadors ni de la mida de l’ ventricle dret . Esmenten , també , les recomanacions de l’American Heart Association ( Jaff i cols. Circulation , 2011 ) que limita la teràpia fibrinolítica als casos amb EP submasiva i evidències clíniques de mal pronòstic ( inestabilitat hemodinàmica , agreujament de la insuficiència respiratòria , DVD greu , necrosi miocàrdica ) i baix risc de sagnat. Bilello i col·laboradors no s’oposen a la trombòlisi en pacients amb MP submasiva sinó al seu ús indiscriminat i consideren que la seva indicació ha de ser analitzada cas per cas.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *