Sector públic i reformes polítiques socials i sanitàries: un inventari sobre la vigília del nou mil·lenni

Article Artigo

Las reformes del Estado, de les polítiques sociales i de salud. ONU Balanç del Final del Milenio

Reformes de polítiques socials i socials i socials i socials. Un inventari sobre la vigília del nou mil·lenni

Silvia gerschman 1

1 Departamento de Administració i Planejamento Em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. Resum Aquest estudi reflexiona sobre les reformes dels sistemes de salut i les polítiques socials en el marc de la manera – Reformes del sector públic. El punt de partida és una revisió de diverses explicacions per a la crisi de l’estat del benestar, present a la literatura dels anys noranta. Les polítiques socials, al cor de la crisi, estan fortament desafiats. El que volem demostrar és que aquest argument juga un paper específic, el de la introducció de canvis neoliberals en la política econòmica, en què les eines econòmiques utilitzades generen l’abstenció per part de l’Esfera Social, la desregulació de les economies nacionals a favor del mercat lliure, i el paper fonamentalment de grans dimensions del mercat financer internacional. En aquest context analitzem les reformes de la Seguretat Social i del Sistema de Salut. La part final de l’article s’ocupa de les dificultats actuals de les polítiques socials, centrant el debat sobre un mapatge de possibles alternatives per al desenvolupament de polítiques socials i sanitàries.
Sistema de salut de paraules clau; Política de salut; Política pública

Resumen El Presente Treball SE Propone Reflexionar Sobre Las Reformes de los Sistemas de Salud i De Políticas Socials en El Marco de les Así Llamadas Reformes del Estat. Com Esta Finalitat, SE Busca Como Punt de Partida Condensar Distintas Visiones Explicatives de la Crisi del Estado de Benestar, presenta a la Bibliografia Produzida en la Década de los 90. En el Corazón de la Crisi, Las Políticas Sociales SE Encuentran Profundamente Castionadas. Lo que pretendemos Mostrar es que ese Argumeno Posee una Funció Específica, que es la de Introducir Mudanzas de Caràcter Neoliberal en la Política Económica y para Las Cuales Los Instrumentos Económicos Utilizados Van A Generar La Abstenció del Estado en El Plano Social, La Desregulació de Las Economías Nacionales en favor del Libre Mercat y, fonamentalment, El Papel Sobredimensionado del Mercat Financiero Internacional. En Este Contexto, Son analizadas Las Reformas de la Seguretat Social Y de Los Sistemas de Salud. La Última Parte del Trabajo Tuvo Por Objetivo Enfrear Las Dificultats Que les polítiques sociales Presentan en el contexto Actual, Trayendo al Centre del debat Un mapeamiento de les alternatives Posibles Para El Desenvolupament de les Polítiques Sociales i de Salud.
Palabras Clave Sistemas de Salud; Políticas de Salud; Polítiques Socials

La crisi de l’Estat de Bienestar

Reflexionar al respecte de les reformes de los Sistemes de Salud i De Políticas Socials en Los Países del Continente Nos Exigeix un Esfuerzo de contextualitzarlas en el Marco de les Así Llamadas Reformas del Estat. Finalitat de Con esta, SE Hace Necesario Commenzar El Trabajo Por una discusió Que nos permeten comprendender Cómo Surge i Qué Se Entende per Reforma de l’Estat.

Se Trata de Una idea Històric Fechada, multes de los años 70, Cuando Suchesivas Crisi Económicas del capitalisme Mundial, resultants en poderosas Deudas Interas i externas, acompanyades de la Pérdida del Valor de Monedas Fuertes en los Países Centrales I del Crecimiento de Procesos Inflacionarios en la Mayoría de les Econòmies, Comprometieron La Estabilidad y La Sobrevivencia dels Estados de Bienesta Social Europeos. ASÍ, Las Conquistas de la Clase Operaria i la Ascensió dels Partitats Social-Democratas Que Sustentaron El Benestar Estat Se Vieron Considerablee, Amenazadas, de la Parte, Por Las Tendencias Econòmiques Pragmáticas de Salida de Salida de les Condicions Adverses de les Econòmiques Mundiales; Y, D’Otra, per l’Avance de ideologies neoliberales que atribuyen al creciente papel del estado en la regulació Económica i en les polítiques de seguridad social El motivo principal de los mascles que Aquejan al capitalisme.

La bibliografia sobre la reforma del estado en los años 90 Refleja i Busca explicar la crisi de l’Estat de Bienestar i les Salidas de la Misma Sobre diversas perspectives.Els enfocaments que aborden la crisi de l’Estat, com el resultat de les dificultats que es presenten per a la “governabilitat” de la mateixa, emfatitzen la incapacitat de l’Estat per administrar demandes socials, considerant que l’ampliació dels beneficis socials a tota la població es va transformar en un dret dels ciutadans, pel que fa als recursos es van tornar cada vegada més escassos.

No obstant això, entre els autors que expliquen la crisi de l’Welfare State pel creixement de el paper social de l’Estat, alguns interpreten que la crisi de l’Estat és una crisi de creixement, conseqüentment positiva, i en aquest sentit és necessari racionalitzar i reorganitzar l’Estat sense que això signifiqui un empetitiment del mateix. Quant altres sostenen que l’Estat va créixer desmesuradament en desacord amb el paper que li cap, havent ara abstenir-se d’intervenir en el social, ja que cada individu ha de ser proveïdor del seu propi benestar.

En els enfocaments que consideren que la crisi de l’Estat es deu, principalment, a l’increment de les despeses socials que resulten en el creixement desmesurat dels deutes públics, les consideracions que es teixeixen sobre aquest fenomen divergeixen considerablement, segons el lloc de l’espectre polític en el qual els autors se situen. Per a alguns d’aquests autors que s’enquadren en una visió més societària, s’origina una crisi de legitimitat de l’Estat de Benestar, a causa de l’augment dels impostos que resulten onerosos als ciutadans, sense una contrapartida en terme de les millores en la quantitat i qualitat dels beneficis rebuts. Dins d’aquesta línia de pensament, en part de la bibliografia existent, es caracteritza que el creixement desmesurat de l’Estat es localitza en el paper d’ocupador, que ocupa una burocràcia inoperant i que genera una ineficiència cada vegada més gran. A el mateix temps que es crea una nova casta social de tecnòcrates i buròcrates, la supervivència depèn d’un Estat malalt de gegantisme i immobilisme.

Cada vegada més un major nombre de funcionaris atenen un menor nombre de persones, generant una multiplicació de programes socials per estrats cada vegada menors de la població que, en lloc de generar solidaritat social, creen descontentament en amplis sectors de la població. D’una banda, la desocupació creixent va marginalitzant sectors socials cada vegada més grans, que no es troben afavorits per aquests programes encaminats a minories socials. D’altra banda, per atendre aquests programes, es fa servir una burocràcia cada vegada més nombrosa erogando considerables recursos d’l’Estat en el pagament dels salaris de funcionaris públics. Per visions de caràcter neoliberal aquest seria el motiu per acabar amb l’Estat de Benestar, llevant-li qualsevol funció social i transformant-lo en un òrgan mínim.

A propòsit de les polítiques socials: política vs economia en el context de la globalització

El paper regulador de l’Estat en l’economia, incentivant el creixement econòmic, la plena ocupació, el consum i la demanda de béns, sustentat pel keynesianisme, i el creixent intervencionisme per la via d’implementació de polítiques socials que neutralitzin les desigualtats socials que el mercat “naturalment” crea, van ser els eixos centrals de la política econòmica que va originar els Estats de Benestar europeus, sense alterar estructuralment la manera de producció capitalista. Mas, a l’girar la mirada per a Marx en la seva Crítica a l’Economia Política, constatem que és en el procés de producció de mercaderies que es genera el valor excedent, el lucre de l’capital que és capaç d’ampliar i reproduir el procés de producció capitalista, sent, per tant, el pilar que sustenta la modalitat de producció capitalista.

Però, què passa quan el lucre de l’capital reinvertit en la producció comença a tenir taxes decreixents, sigui pels avenços tecnològics, sigui per les conquestes dels treballadors a partir de les lluites socials creixents de les últimes dècades? Es produeix un desplaçament de l’capital productiu per a les inversions financeres que garanteixin lucres majors i més ràpids. La sobrevaloració de l’mercat financer i la concentració fabulosa de l’capital, com a pilars de les economies capitalistes de les dues últimes dècades, van adquirir ales doctrinàries, amb el liberalisme tardà transformant-se en la filosofia econòmica i política de la finalitat de l’mil·lenni.

En veritat, és en el mercat que es realitza la plusvàlua, ja que, si bé en el procés de producció es concreta l’apropiació de la feina més anys aquesta apropiació es torna efectivament lucre en el mercat. Però, què passa quan al mercat no es realitza el lucre que esdevé de la feina excedent en el procés productiu?Altres formes complementàries a la producció i al l’intercanvi de mercaderies en el mercat es van tornar predominants per extreure lucre de l’capital a partir dels anys 70.

La creació progressiva d’instruments de política econòmica va tornar el mateix diners en una mercaderia capaç de generar lucres creixents no comparables als lucres obtinguts en l’esfera productiva. Donant als mercats financers un lloc privilegiat en les economies capitalistes i incentivant instruments de política econòmica, generadors d’economies centrades en l’especulació financera i en l’afavoriment de l’associació transnacional de l’capital la globalització de l’economia per la via de la desregulació de les economies nacionals.

La creixent disminució de el paper regulador de l’Estat sobre els lucres de l’capital es va expressar a través de mesures de liberalització econòmica, entre les quals val esmentar l’augment de les taxes d’interès per al capital que entra al circuit financer, sense que l’Estat desenvolupi un paper específic, ja sigui creant incentius especials o altres estímuls per promoure la inversió productiva. Quant l’Estat havia tingut, en dècades passades, un paper polític de condensar i / o sintetitzar relacions entre diverses forces econòmiques i així exercia un paper decisori en l’arbitratge entre interessos socials en pugna; en el present, l’Estat perd aquesta i qualsevol funció que signifiqui algun tipus d’interferència amb els moviments de l’capital globalitzat.

Una cita de François Chesnais, sobre les afirmacions, en un debat públic, d’un dels majors grups econòmics europeus, il·lustra de manera eloqüent la discussió enfrontada a sobre:

“.. .la mundialització de l’capital dóna llibertat als grups econòmics d’implantar-on prefereixin, per produir el que prefereixin, proveint i venent on prefereixin, com així també suportant el mínim possible d’obligacions en matèria de drets de treball i de seguretat social “(Chesnais , 1997: 9).

En aquest sentit, a l’analitzar la globalització econòmica, Delcourt (1992) afirma que, en la mesura que aquests conjunts d’emprendimientos i recursos es transnacionalizan, escapen a les normes nacionals i se sostreuen a el control polític i democràtic , com ara formes nacionals de concertació i de negociació entre parts o interlocutors socials.

En una mateixa direcció, encara que dins d’una visió política de el paper de l’Estat en el context de la globalització, Diniz (1998) destaca que la valoració de la dimensió política és fonamental per a l’eficàcia de l’acció estatal . L’actuació estatal no depèn només de la capacitat de prendre decisions, però sobretot de les estratègies polítiques d’implementació de les decisions.

L’èxit de les polítiques governamentals requereix, a més dels instruments institucionals i dels recursos financers controlats per l’Estat, la mobilització dels mitjans polítics d’execució. Garanteixen la viabilitat política; això significa tenir en compte la capacitat d’articular aliances i coalicions que donin sostenibilitat a les polítiques governamentals, qualsevol que sigui el règim polític que estigui en vigor (Grindle & Thomas, 1991; Silva, 1993).

Si bé Diniz posa l’èmfasi en la valoració de la dimensió política, el problema rau en què la construcció d’aliances entre interessos diversos i conseqüentment conflictuantes implica cedir una part de el poder decisori i de execución per a aquelles representacions polítiques (socials i / o partidàries) que no es enquadran en les modalitats tradicionals de l’exercici de el poder polític per part de les elits locals. En el cas dels estats llatinoamericans, és precisament aquí que es frena qualsevol proposta d’avanç democràtic.

En aquest sentit, les traves per a l’exercici de l’acció política a l’interior de l’Estat a Amèrica Llatina es recolzen sobre un triple conformat per: el moviment de l’capital transnacionalitzat, els principis que regeixen les economies i les agències econòmiques mundials i les trajectòries polítiques nacionals. Aquestes últimes, en el cas d’Amèrica Llatina, són profundament marcades, d’una part, per l’absència de la ciutadania i la presència de diferències socials extremes, i, d’una altra, per la permanència d’un poder polític autocràtic en mans de les elits locals.

Així, l’Estat passa a ser l’objectiu de la globalització econòmica en el continent, passant a ser la Reforma de l’Estat llegiu Estat mínim l’única política plausible a ser seguida per les elits locals per disminuir el dèficit fiscal , en acord amb l’exigència sine qua non de les agències internacionals FMI / Banc Mundial amb els països de el continent, per donar suport al refinançament dels pagaments dels deutes externs d’aquests països.

Al costat de la pèrdua d’un paper més decisiu de l’Estat, s’esfuma també qualsevol esperança de correcció de les enormes desigualtats socials; les ja existents més aquelles que la mateixa política econòmica crea a través de la recessió i de la desocupació. A el mateix temps, es difon i s’estén la idea de la inoperància de l’Estat per encaminar polítiques socials, ja que aquest no és el seu paper i, precisament perquè, per haver-se desviat de la mateixa, va créixer en nombre de funcionaris i en la suma dels despeses. Així, si l’Estat està condemnat a ser ineficient, la sortida “natural” és el seu gradual desaparició i no la manera de tornar-eficient.

En conseqüència, es tracta d’una discussió que, lamentablement, com hem vist, no es va originar en les enormes dificultats històriques dels estats llatinoamericans de satisfer de manera resolutiva i equitativa les necessitats de salut, educació, habitatge, sanejament , originades per la pobresa creixent de les nostres societats. Per contra, del que es tracta és de tornar-cada vegada més ineficient. Si l’Estat es transforma en una màquina sobredimensionada, cara i ineficient, els arguments que consideren a l’Estat com um espai primordial per a la distribució de la justícia social deixen de tenir credibilitat.

Dic lamentablement perquè, en els governs llatinoamericans, si l’esforç de reflexionar sobre el paper de l’Estat estigués posat en les possibilitats, que no es presenten amb facilitat, però que caldria indagar, a través de les bretxes de el procés de globalització de l’economia, potser, es podria arribar a un diagnòstic més precís dels problemes, de les intervencions polítiques i dels recursos necessaris per a ser disponibilizados pels òrgans governamentals Ministeris de Previsió Social, Treball, Salut, Educació, Habitatge , etc. d’una manera més apropiada que la que l ‘ “ajust” neoliberal proposa.

Avui, en lloc d’esmenar els mals que la pobresa crea en les nostres societats, el problema central es va desplaçar per les dificultats de finançament per a l’àrea social, sense importar el creixement de les necessitats que les formes tradicionals de pobresa presenten, sumades a la marginalització ia l’exclusió social, resultants de les polítiques d’ajust. Així, la reducció de l’Estat es presenta com l’única manera de resoldre les creixents deutes fiscals i externes, mantenint l’estabilitat de les monedes.

Dues qüestions es col·loquen com a eixos d’anàlisi de l’context actual de la reformes:

a) l’enorme deute social de les últimes dècades va ser resultat de polítiques no redistributives de la riquesa produzida per la societat i de la responsabilitat atribuïble als governs llatinoamericans per la dinàmica impresa en l’exercici de la política pública.

La modalitat prevalent d’actuació de l’Estat va generar un creixement desmesurat de la mateixa, creant una burocràcia ineficient i mal remunerada, transformant l’esfera pública en domini privat, afavorint sectors històricament privilegiats de la societat, amb el predomini de pràctiques de clientelisme polític i corrupció.

Aquesta opció política distant de la societat va ser acompanyada de les crisis econòmiques que es van fer sentir des dels començaments dels 80. Així es poden detectar seriosos problemes de governabilitat de l’Estat. Entenem que els problemes de governabilitat de l’Estat es situen a la dificultat de gerenciar les pròpies funcions de govern. En el moment que aquestes s’enfronten el creixement de la desocupació, de la pobresa i de la marginació social, al costat de l’augment de demandes socials per polítiques més equànimes, en un context advers de creixement del deute públic interna i externa. Podríem caracteritzar aquest procés com um moviment endogen i viciós de l’Estat a Amèrica Llatina, en les últimes dècades.

b) El segon aspecte que cal considerar podríem denominar de factor exogen i es relaciona amb el procés de globalització que avui passa a nivell planetari, però que va tenir el seu origen en els països desenvolupats. De fet, es tracta d’un factor exogen en la mesura que els estats llatinoamericans no van tenir influència en el seu sorgiment, ni la tenen en els rumbs de la globalització, al menys fins al moment. El que es pot observar a l’respecte és un acoblament recent a les expectatives mundials entorn d’aquest procés, sofrint Amèrica Llatina les conseqüències d’adaptació i distant de recrear noves formes de comprensió i d’actuació que parteixin de les realitats nacionals o continentals. A no ser l’acomodació a el procés de globalització a través de la formació de blocs regionals que permetin la integració econòmica de manera a aprofitar els avantatges comparatius entre els països de la regió, com ara Mercosul i Alca.

Potser un enfocament més específic o propi dels estats llatinoamericans ajudaria a rencauzamientos i / o readecuaciones de el procés de globalització i augmentaria alguna originalitat saludable a les polítiques governamentals i als acords entre els països llatinoamericans. Les preguntes que, al meu entendre, haurien de ser considerades serien: És la mateixa cosa el procés de globalització que la globalització de l’economia? Com pensar la qüestió nacional en el marc de la globalització? Les polítiques socials, quant dret de tot ciutadà a l’benestar i, conseqüentment, obligació de l’Estat de proveir-les, són incompatibles amb la globalització? O es tracta merament d’una visió economicista d’aquest procés, però no necessàriament l’única?

Consideracions sobre les reformes de la seguretat social i dels sistemes de salut

Les reformes de la seguretat social i dels sistemes de salut que en alguns països estan avui sent assajades, i que en altres es troben en la seva fase terminal, són guiades per la restricció de la despesa més que per la decisió de readequar els sistemes a les necessitats en curs. No vull dir que les necessitats no estiguin considerades, ho estan, encara que en un segon pla, és a dir, a posteriori de la definició de l’cuántum de recursos a ser allotjats a l’àrea social; en aquest sentit, les polítiques són condicionades als recursos. És important assenyalar que aquesta no és una qüestió secundària, ja que tenir-la en compte, a l’reflexionar sobre les reformes o a l’planificar-les, podria facilitar la incorporació d’alternatives politicoadministratiu-financeres, en la lògica d’operar dels sistemes de salut de manera a assolir una major eficiència i efectivitat dels mateixos, en lloc de fer créixer iniquitats en l’usdefruit de la salut.

Si passem ara a considerar les reformes dels sistemes de salut en les dècades dels 80 i 90, podrem constatar que aquestes van ser implementades d’acord a paràmetres de racionalització financera i administrativa, excepte escasses excepcions a Europa i a Amèrica Llatina, de les quals amb prou feines poden esmentar-Espanya i Brasil. Aquestes reformes van tenir lloc en un altre context polític-social i econòmic; a Itàlia, la reforma es va produir a finals de la dècada dels 60, en el marc de l’Welfare State europeu. En el cas del Brasil, tot i que va ser posterior, a mitjans dels 70, la transformació de el sistema de salut neix amb la crisi de el règim militar i les reivindicacions socials per una liberalització política, al costat de millors condicions de vida i especialment de salut per a la població.

En ambdós casos es van produir transformacions de la base de sustentació dels sistemes de salut relatives a la pròpia concepció de la salut, a un canvi de perspectiva en la visió de la relació entre l’Estat i la societat sobre l’òptica dels drets de ciutadania ja transformacions en les modalitats de gestió dels serveis, producció, atenció i finançament dels mateixos. La preponderància de el sector públic de la salut, l’accés universal als serveis, la descentralització, la participació social, el control social dels serveis per part de la població i el pagament indirecte dels mateixos van ser els paràmetres norteadores d’aquestes reformes. Aquestes van tenir origen en la societat i no van aconseguir avenços significatius en la seva implementació a causa, fonamentalment, a les tendències identificades amunt en relació a l’caràcter de l’Estat.

Contràriament, les reformes racionalitzadores que es van originar a Anglaterra i Estats Units van ser incentivades pels governs conservadors de Thatcher, a Anglaterra, i Reagan, als Estats Units, afavorits per les crisis econòmiques dels 70 i dels 80. En aquest context, les reformes dels sistemes de salut defensaven la introducció de mecanismes concurrents que incitasen a el lliure joc de l’mercat. Resumidament, podríem enumerar algunes d’aquestes reformes que van ocórrer principalment a Europa i als Estats Units, sense pretendre esmentar-les totes, mes, sobretot, amb l’objectiu d’exemplificar els aspectes racionalitzadors que les caracteritzen.

El “tiquet moderador”, que bàsicament és un mecanisme de coparticipació el pacient en els costos dels serveis. L’assistència mèdica administrada, que busca controlar la utilització dels serveis a través de l’oferta i de la demanda; en la qual els metges són induïts a prescriure els “serveis necessaris” i els pacients veuen restringides les opcions de triar el servei i el professional que els atendrà. La competició administrada que es sustenta en la creació d’un sistema nacional d’assegurança de salut basat en la “lliure” elecció de consumidors conscients i en la competició de preus entre plans alternatius.El model de competició pública que no engendra un canvi radical en l’estructura pública de el sistema de salut, mes promou l’eficiència interna a través de la introducció d’incentius de mercat en el sector públic de la salut.

En els anys 90, en els països d’Amèrica Llatina, propostes de reformes dels sistemes de salut es recolzen en la constitució de sistemes mixtes públic / privats, amb aranzels diferenciats i lliure elecció dels serveis per part dels usuaris. Per a les poblacions que estan per sota de el nivell de subsistència, caberian intervencions focalitzades intermediades per paquets bàsics de serveis de salut. En aquest sentit, la segmentació de les accions de salut reforcen l’exclusió social, en la mesura que l’atenció passa a ser diferenciada per categories socials.

A el mateix temps, qualsevol acció focalitzada crea la seva pròpia demanda, com diversos autors han comprovat a l’analitzar la crisi dels Welfares States europeus, en els quals accions socials per categories socials restrictives acaben multiplicant recursos administratius i financers. Aquest tipus d’accions contribueix, també, a la corrosió de la solidaritat social, sustentadora dels principis de l’Welfare, ja que el conjunt de la societat no es veu beneficiat amb intervencions adreçades a grups poblacionals específics i, en canvi, és afectat per impostos creixents sustentadors d’aquestes accions.

Mas, principalment, reformes d’aquest tipus, a l’trencar amb la universalitat en l’usdefruit de el dret a la salut, posseeixen un sentit contrari a l’caràcter d’inclusió de les polítiques socials, en les quals el dret inalienable a l’ benestar es constitueix en un patrimoni de la societat com un tot.

En la mesura que aquestes propostes liberalizantes van guanyar espai a Amèrica Llatina, recolzades per les agències internacionals, on, específicament, el Banc Mundial i el BID (Banc Interamericà de Desenvolvimiento) van tenir un paper singular, les reformes de els sistemes de salut, que van considerar la salut com a dret universal dels ciutadans i un deure de l’Estat el proveir-la i l’expressió més desenvolupada la trobem en el cas de l’anomenada “reforma sanitària” al Brasil van patir seriosos revessos. La implementació d’aquestes polítiques exigia la valorització i la readequació de el sector públic com a prestador principal de serveis, així com els recursos financers necessaris per assolir beneficis de salut per a tota la població, atorgant a l’Estat un paper principal i diferenciat en aquest procés.

La implementació de reformes d’aquesta naturalesa permet la seva efectivización en el camp de l’acció política, en la mesura que negociacions i acords entre diferents actors i interessos afectats es tornen mecanismes insubstituïbles en la conducció d’un procés que, sense cap dubte, és eminentment polític. Ens referim a la construcció d’un sistema unificat de salut sota l’òrbita de l’Estat que contempli la cobertura de salut universal de la població, operacionalizado a través de la descentralització dels serveis d’atenció a la salut a les províncies i municipis, amb nivells jerarquitzats en les funcions de salut siguin preventives o curatives, amb una ordre únic localitzat en el nivell central de sistema i recursos financers definits per llei.

El que va passar és que els avenços en el terreny jurídic constitucional no van tenir correspondència amb l’execució de la política i això fonamentalment per la manera en què el govern, en el cas brasiler, va actuar per obstaculitzar el bon encaminament de les reformes. El que es pot observar en el nivell federal, instància decisòria central de la implementació de la reforma dal sistema de salut (Gerschman, 1995), és el paper secundari adjudicat a la política de salut que es va expressar en l’absència de el paper regulador de l’Ministeri de la salut i de el Consell Nacional de salut, òrgan de representació de la societat en la implementació de la política de salut.

L’absència d’un Pla Nacional de Salut que contingués les directrius bàsiques per a guiar l’efectivación de el sistema únic de salut, descentralitzat i amb una ordre únic federal, va portar a una descentralització administrativa de el sistema de salut, a la qual no existien incentius polítics ni financers per a una efectiva autonomia política i administrativa dels municipis. D’una banda, malgrat el procés de descentralització, l’esfera federal continuava adjudicant recursos per a les esferes provincial i municipal, com si aquestes esferes de govern fossin simplement prestadores de serveis. D’altra banda, vegada rere l’altra, els recursos deixaven de ser repassats pel govern federal o, si aquest ho feia, els endarreriments en els repartiments eren tan grans que el sistema entrava en fallida.

D’aquesta manera, l’omissió de el paper regulador central, per part de l’Estat, que es fundava en els pressupostos neoliberals, que regien la conducció de la política nacional, entraven en col·lisió amb les reformes progressives de sistema de salut, definides constitucionalment en 1988. de qualsevol manera, cal ressaltar que, encara que els embats a el Sistema Únic de salut van ser significatius i, en el període que va de començaments de la dècada fins a la meitat dels 90, va créixer el sector privat, no es va aconseguir el desmantellament de la mateixa, a causa de el grau d’articulació i resistència pròpia de el sector de salut.

Pensant alternatives polítiques en el camp de la política social i de les polítiques de salut

Prenent en consideració la discussió efectuada dalt, l’última part d’aquest treball tindrà per objectiu enfrontar les dificultats que les polítiques socials presenten en el context actual, portant a centre de l’debat una mapeamiento de les alternatives possibles per al desenvolupament de polítiques socials i, dins d’aquestes, específicament, de les polítiques de salut com a instruments que generadors d’equitat i de justícia social .

En els països de l’tercer món, s’observa que els resultats de les polítiques d’ajust econòmic van incidir negativament en la pobresa estructural i en la marginalitat social, a l’generar atur creixent i un mercat informal de treball associat a activitats il·lícites, com ara contraban, robatori, comercialització de drogues, prostitució, etc., en franca competició amb el treball formal. A el mateix temps que l’Estat es retreu de la seva funció de regulació econòmica i d’intervenció en el camp social, aquestes funcions es tornen cada vegada més necessàries i imprescindibles per a la preservació de el teixit social. Les qüestions relatives a la pobresa estructural d’aquests països, en dècades passades, quedaven restrictas a les fronteres nacionals; en les últimes dècades, la pobresa i les activitats il·lícites es van internacionalitzar, a causa dels fluxos migratoris dels països pobres per als països “rics”, creant també, en aquests últims, bosses de pobresa, i degut també al fet que una part significativa de les economies internacionals se sustenten sobre els ingressos d’activitats il·lícites.

En els països europeus que van desenvolupar poderosos Estats de Benestar fundats en la ciutadania plena i recolzats en polítiques socials concebudes com a drets adquirits per llei, amb la crisi dels anys 80 i 90, l’Estat es retreu dels seus funcions de proveïdor, a el temps que la pobresa exportada dels països subdesenvolupats, sumada a la pobresa generada pel crecimento de la desocupació i la deslegitimació de l’Welfare, genera profundes disrupcions a la base solidària sobre la qual es fonamenten els Estats de Benestar, afectant profundament la pròpia idea d’irrenunciabilitat dels drets de ciutadania. Per aquest camí, les polítiques socials van patir, en aquestes dues dècades, retrocessos considerables.

No obstant això, a partir de la meitat dels 90 i com a resultat de les polítiques econòmiques d’ajust, els països industrialitzats d’Europa, Amèrica i Àsia entren en una crisi social i política tan aguda que la mateixa incita a una represa filosòfic / ètica sobre els valors que permean l’existència i la supervivència humana en la fi d’aquest segle, que no poden ser reduïts a un “enfocament unidimensional de l’economia”. En aquest context, ressorgeixen valors de solidaritat social i la necessitat de repensar la ciutadania plena com a conquesta irrenunciable de les societats i els Estats moderns.

En aquest sentit, val la pena apropar a el debat de les polítiques socials alternatives conceptuals, per pensar la societat i la política en el cap de l’mil·lenni, al costat de alternatives concretes per a la tornada de la Ciutadania de social. Algunes consideracions a l’respecte de la vida en societat i de l’exercici de la política en les democràcies de cap de l’mil·lenni podrien aproximar-nos a recrear instruments conceptuals més apropiats per a la comprensió dels processos de desapropiació de les identitats individuals, socials i històriques.

Les últimes dècades es van caracteritzar per una profunda desintegració de el teixit social. Aquesta desintegració recorda la idea durkheimiana de l’anomia social com una característica constitutiva d’aquelles societats que manifesten una pèrdua en la normativitat i en la regulació de la vida social. El ejercício de la política s’esgota en democràcies “procedurales”, en les quals no hi ha formes de participació i de representació política de la societat fora de l’elecció d’autoritats governamentals.Els partits es van transformar en màquines electorals bé oliades per màrqueting, diners i mitjans de comunicació; òrgans estranys a les necessitats socials, en els quals les persones no creuen, excepte pels beneficis personals diners i poder que els polítics obtenen a través dels càrrecs partidaris.

La privació social, ocasionada per l’atur creixent i per omissió de l’Estat, aprofundeix encara més les bretxes existents a la societat. La pèrdua de l’sentiment de pertinença i d’identitat social reforça l’individualisme, que impedeix la formació d’identitats col·lectives més àmplies. No obstant això, altres tendències comencen a proliferar, ocupant espais socials i polítics subjectius, que Giddens (1991) caracteritza com “política de vida”, que porta a l’escenari polític problemes lligats amb qüestions filosòfiques, de drets humans i de moralitat.

La política de vida presumeix un cert nivell d’emancipació, tant de la tradició que fa de la dominació jeràrquica. Guiddens defineix la política emancipatòria com una perspectiva general que s’ocupa fonamentalment de l’alliberament dels individus i grups d’aquells impediments que afecten negativament les oportunitats de vida de les persones. En aquest sentit, la política de vida envolta drets i obligacions, i l’Estat continua sent la principal instància administrativa dins de la qual aquestes qüestions poden ser solucionades dins de la llei.

En conseqüència, en l’àmbit de les polítiques socials, interessa recuperar la relació entre l’expansió i la difusió de les polítiques socials amb l’existència dels drets a una ciutadania social plena. La efectivación de polítiques socials de caràcter universal va aprofundir i va afermar el paper central de l’Estat en l’atenuació de les diferències socials, a l’instaurar un procés de redistribuición de rendes que va tenir com a destinatari el conjunt de la població. Aquesta qüestió, pràcticament abandonada durant les dues últimes dècades, va ser transformada en assumpte secundari en la mesura que, per al neoliberalisme, la pobresa és un estímul per al treball i els individus han de responsabilitzar pel seu propi benestar, retirant a l’Estat d’aquestes funcions.

Cal així, en aquesta última part de la feina, portar per al debat de les polítiques socials alternatives que reprenguin valors morals que apuntin per a la recuperació de condicions dignes d’existència humana sustentades sobre els principis d’una ciutadania plena universal . La proposta en qüestió és denominada de renda de ciutadania o ingrés ciutadà, i comença a ser discutida en diversos països; tot i que encara es manté a l’interior de l’debat acadèmic, sembla una alternativa de política social extremadament interessant, que valdria la pena considerar, en la mesura que preserva i recrea valors de solidaritat social. Paral·lelament, restitueix l’esperança d’aproximar-nos, via polítiques socials, a una reforma de l’Estat, de manera a tornar-eficient i transparent a la societat, com veurem a continuació.

L’alternativa de l’ingrés de ciutadania va tenir el seu origen a Europa, en la dècada dels 90, sent els seus mentors pensadors de el camp de la política, de l’economia i de la filosofia, com Van Parjis (1994) , Gorz (1994), Bresson (1994), Euzeby (1993), Offe (1992), entre d’altres. En les paraules de Gorz, que expressen el sentit d’aquesta discussió en els autors esmentats:

“La garantia d’un ingrés d’existència pot complir una funció adaptada a l’evolució de societats avançades que posseeixen un volum creixent de riqueses amb un volum decreixent de treball … la renda d’existència tindria una doble funció: compensaria la desocupació total o parcial i seria una iniciació a la feina intermitent, d’horari variable, atenent a la demanda de les empreses … En fi i sobretot, el dret a l’ingrés seria incondicionalment i evidentment desconnectat de l’obligació de treballar dins de l’esfera econòmica o d’assumir una funció considerada útil econòmicament … es passaria d’una societat de plena ocupació a una societat de plena activitat, a través d’activitats microsocials que articulen i integrin la comunitat, exercint aquestes un paper de convivència social que contribuiria per a l’enriquiment de la vida; reconeixent-se en aquesta s activitats una importància i dignitat social igual a aquelles de el món de la feina “(Gorz, 1994: 51).

D’una banda, el “ingrés ciutadà” busca establir un sistema integrat de transferències fiscals i impostos, pretenent-obtenir la major redistribució possible d’ingressos en una direcció que va dels sectors d’alts ingressos per als més pobres .D’altra banda, es tracta d’una proposta compatible amb la preservació d’altres institucions de política social, particularment si no s’està en condicions de garantir a través de l’ingrés ciutadà un nivell ple de satisfacció de totes les necessitats essencials.

Amb la intenció de distingir les diferències existents entre renda mínima i renda ciutadana, cal considerar que la primera es va originar dins de la concepció neoliberal, així que la proposta de renda ciutadana sorgeix com una alternativa d’aprofundir i legitimar les polítiques socials. La idea de renda mínima va ser aixecada per Milton Friedman (Friedman & Friedman, 1987) i proposa l’adjudicació per a aquelles persones que estan per sota de la línia de subsistència d’un ingrés molt reduït, de forma tal que aquest sigui un estímul per buscar qualsevol ingrés addicional, sense transformacions de pes en l’estructura tributària. La utilització de la idea de renda mínima que ha estat feta a Amèrica Llatina, excepte algunes excepcions locals en les quals es la va aplicar de manera complementària a el sistema de seguretat social, va portar a un desmantellament dels components universals de sistema de polítiques socials, ja que va ser encarada com un programa encaminat a la població indigent, resultant en un empetitiment de la cobertura dels sistemes d’assegurança social. Genera major regressivitat tributària, si tenim en compte que dedueix impostos qui declara i qui declara és qui guanya més.

Contràriament al que s’ha exposat dalt, l’ingrés ciutadà es constituiria com un dret de caràcter universal. Tots els ciutadans podrien usufructuar d’aquest ingrés de ciutadania, sense l’exigència de respondre per qualsevol contraprestació a canvi del mateix. En aquest sentit, l’ingrés ciutadà estimularia activitats que són socialment útils (serveis socials) i que mereixen ser remunerades a través de les riqueses generades socialment. En relació als mecanismes per a la operacionalització de l’ingrés ciutadà: 1) no requereix test de mitjans, perquè es paga a tots; 2) és garantit prèviament per a tota la població; en aquest sentit, compleix una funció preventiva i no curativa; 3) defineix un pis sobre el qual les persones poden acumular qualsevol altre ingrés.

Les unitats de tribut i de benefici han de ser les mateixes, i la implementació d’un ingrés ciutadà no podria estimular que les persones adoptin un determinat arranjament familiar per a rebre-ja que el mateix és donat a l’individu i no a la família. Pel que fa a la suma de l’ingrés ciutadà, es buscaria que aquest tingués un nivell tan elevat com ho permeti la riquesa de cada societat.

Pel que fa a la relació entre l’ingrés ciutadà i el pagament d’impostos, es preveu que la suma de diners rebuts en qualitat d’ingrés ciutadà no pagaria impost. Hi hauria un punt d’inflexió entre ingrés i tributació en el qual no hi hauria tampoc taxació de l’ingrés total de l’ciutadà, en el cas que aquest fos tot just una xifra lleugerament més gran que el nivell de l’ingrés ciutadà. Per sobre d’aquest punt, la persona pagaria impostos proporcionals a l’ingrés obtingut. Cal assenyalar que diferents autors proposen alternatives variades en relació a les possibilitats d’instituir reformes tributàries que sustentin la política social d’ingrés ciutadà, mes com aquesta és una discussió més tècnica que conceptual no serà tractada aquí.

Considerant ara la política de salut pel que fa política social, els principis a ser instituïts, o mantinguts, en aquells països que van desenvolupar processos transformadors en el sector de la salut, haurien de contemplar la salut de la població com a resultat de les condicions de vida de la societat. Així, la salut, més que l’atenció a la malaltia, és la capacitat que una societat té d’evitar la malaltia. Una societat saludable és aquella que ofereix habitatge, infraestructura cloacal i elèctrica, gas, alimentació, treball, educació i lazer per tots els membres. Una societat en què la salut, en un sentit ampli, és definida com un dret de ciutadania i un deure de l’Estat de proveir-la per a tothom.

Però, tot defensant la salut com un dret universal, no es pot oblidar que els processos de transformació social i els avenços tecnològics que es van operar en aquest segle, en el camp de la medicina, com en tants altres , van portar, d’una banda, a una major longevitat de les persones i, d’una altra, a la presència de malalties abans desconegudes i de tractaments extremadament costosos, que exigeixen una readequació de el sector de la salut, de manera a mantenir el dret universal a la salut, interferint sobre el creixement dels costos creixents de el sector. Dues qüestions aquí em semblen de fonamental importància.La primera es refereix a una reflexió ètica respecte dels avenços de la medicina, en els quals inversions enormes són realitzades, no amb la finalitat d’una vida saludable i una existència digna per a la raça humana, mes col·locant la vida com una mercaderia a disposició de qui pugui comprar-la. Això vol dir que camps de coneixement com la biotecnologia, que pot produir des inmunobiológicos fins a armes biològiques, o crear vida artificialment, o replicar ovelles i per què no? éssers humans, algun dia depenen de l’existència d’un mercat en el qual els procediments tecnològics tenen un valor monetari, independentment del seu valor moral millorar la vida humana al planeta. Conseqüentment, els costos creixents fan amb que les intervencions d’alta complexitat siguin utilitzades només per qui té mitjans econòmics per pagar-les, pel que fa, cada vegada més, sectors importants de la societat moren de malalties que poden ser previngudes i que requereixen intervencions relativament simples.

Portar en consideració aquestes qüestions implicaria reconsiderar la idea el dret universal a la salut, ja no en termes formals de la definició de el dret universal a la salut, mes des de la perspectiva de l’efectiu usdefruit de el dret a la salut . Així, la manutenció el dret universal a la salut no significaria usufructuar gratuïtament dels beneficis de manera homogènia per a tota la població.

De la mateixa manera que la renda ciutadana defineix un límit d’ingressos a partir de el qual les persones han de pagar impostos depenent de el nivell d’ingressos que posseeixin, les polítiques de salut haurien d’incentivar un comportament progressiu en la relació entre aportacions i beneficis. O sigui, en relació a la salut, el dret a la salut hauria d’estar relacionat a l ‘ “ingrés ciutadà”, definint-se una quota igual de beneficis de salut per a tots els ciutadans i per a aquells que precisacen usufructuar de beneficis que requereixen intervencions costoses; funcionaria el principi de solidaritat. No paga qui té per únic ingrés la “renda de ciutadania”, i qui té un ingrés major pagarà honoraris a el sector públic de la salut, el càlcul dependrà de quant el seu ingrés està per sobre de la “renda de ciutadania”. A el mateix temps, es mantindria la llibertat d’elecció per part de l’usuari per a contractar una assegurança privada de salut, però s’exigiria de les assegurances privades de salut el pagament d’un impost relacionat a la utilització de producció de tecnologia i investigació originades en les institucions públiques de ciència i tecnologia i d’un impost a ser pagament pels usuaris d’assegurances privades a el sector públic de la salut, independentment de la utilització dels serveis públics.

Les alternatives aquí col·locades no van tenir la intenció de presentar una fórmula a través de la qual els problemes analitzats es resoldrien, però, sobretot, la intenció de reflexionar sobre les condicions que podrien contribuir a l’renaixement de la ciutadania plena . Segurament, implementar una proposta tan complexa com aquesta generaria molts problemes que cap fórmula podria anticipar. La meva intenció va ser, exclusivament, la de qüestionar visions unilaterals i comprovadamente fallades per enfrontar els problemes comuns que avui assolen les societats i estats llatinoamericans; presentant perspectives que, tot i que encara no van ser provades, expressen un pensament adreçat a crear condicions d’existència més justes, solidàries i equitatives per a la societat en el seu conjunt.

Referències

BRESSON, I., 1994. Li Partage du Temps et donis Revenues. Paris: Economica.

Chesnais, F., 1997. Mundialização do Capital, regime de acumulação predominantment financeira i programa de ruptura com o Neoliberalisme. Revista dóna Sociedade Brasileira d’Economia Política, 1: 7-34.

DELCOURT, J., 1992. Globalisation de l’économie et progrès social. L’Etat social à l’heure de la mondialisation. Futuribles, 156: 3-34.

DINIZ, I., 1997. Crisi, governabilidade i reforma do Estat: a la recerca d’um novo paradigma. In: A Miragem dóna Pos-Modernidade. Democràcia i Polítiques Sociais no Context dóna Globalização (S. Gerschman & M. L. V. Werneck, org.), Pp. 115-124, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.

EUZEBY, C., 1993. Du Revenue Minimum d’Insertion au Revenue d’Existence. Futuribles, 177: 15-27.

GIDDENS, A., 1991. Modernity and Self Identity Self and Society in the Latin Modern Age. Stanford: Stanford University Press.

GORZ, A., 1994. Revenue Minimum et Citoyenneté, Droit au Travail vs. Droit au Revenue. Futuribles, 184: 49-60.

GRINDLE, MS & THOMAS, JW, 1993. Policy makers, policy choices and policy outcomes: political economy of reform in developing countries, In: Reforming Economic Sistems in Developing Countries (D. Perkins & M.Roemer, eds.), Pp. 74-91, Boston: Harvard University Press.

Offe, C., 1992. No té cap disseny productivista per a les polítiques socials. A: argumentant per ingressos bàsics, fonaments ètics per a una reforma radical (P. Van Parjis, ed.), Pp. 32-58, Londres: Tornar.

Silva, E., 1993. Coalicions capitalistes, la reestructuració econòmica estatal i neoliberal, Xile 1973-88. Política mundial, 45:45.

Van Parjis, P., 1994. Més enllà de la solidaritat. Els fonaments ètics de l’estat del benestar i del seu excés. Futures, 184: 5-29.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *