Ventilació protectora pulmonar i mortalitat tardana en SDRA

http://flujoturbulento.wordpress.com/ Jiménez Tortosa MR, Pau Martín D.
Hospital Verge de la Salut . Toledo.

Article Original: Needham DM, Colantuoni I, Mendez-Tellez PA et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. BMJ. 2012; 344: e2124. (PubMed) (pdf1) (pdf2)

Introducció

En aquells pacients que han patit una Síndrome de distrés respiratori agut (SDRA) hi ha un increment de la morbimortalitat en els mesos o anys posteriors a l’alta hospitalària.

Multitud de meta-anàlisi i estudis randomitzats demostren que l’ús de la ventilació mecànica protectora pulmonar disminueix la mortalitat a curt termini (ARDS Network va mostrar 8,8% de reducció) (1). No obstant això, tot i que són igualment importants, han estat menys estudiats els beneficis a llarg termini d’aquestes intervencions en cures crítiques.

El present treball avalua la reducció de la mortalitat a llarg termini en pacients en els quals s’ha utilitzat aquesta estratègia ventilatòria.

Resum

Objectiu

Avaluar l’associació entre la ventilació protectora pulmonar i la supervivència en pacients amb lesió aguda pulmonar.

Mètodes

Estudi multicèntric observacional prospectiu de cohorts. Període de recollida de dades: 2004-2007. Centres adherits a l’estudi: 13 UCIs de 4 hospitals dels EUA. Cohort de 485 pacients amb SDRA que van precisar ventilació mecànica (VM) invasiva. Es va considerar que els pacients rebien ventilació pulmonar protectora si complien 2 criteris: volum tidal (Vt) < 6,5 ml / kg i pressió plateau (PPL) < 30 cmH2O.

la variable principal d’l’estudi va ser la supervivència als 2 anys.

Resultats Principals

es van incloure 485 pacients en els quals es van mesurar 6.240 paràmetres ventilatoris (mesurats 2 cops / dia, 6 am. i 6 pm.), amb una mitjana de 8 paràmetres ventilatoris per pacient. A la mostra 274 (57%) eren homes amb una mitjana d’edat de 53 anys (rang interquartílic 42-63). APACHE II mitjana 27 (rang interquartílic 20-33) i una mitjana de durada de la VM de 9 dies (rang interquartílic de 5-17). Mitjana d’estada a UCI i hospitalària, 13 i 21 dies respectivament.

Entre els 485 pacients, la mortalitat als 2 anys observada va ser de l’64% (311 pacients) .

De tots els paràmetres ventilatoris analitzats, només el 41% es va poder considerar com ventilació pulmonar protectora. 86% dels pacients (417) van rebre un 50% o menys dels paràmetres ventilatoris adherits a VM protectora, mentre que en 14% (68) més de l’50% dels paràmetres programats complien els criteris. Encara és més sorprenent que 180 pacients (37%) mai van rebre VM protectora.

Després de fer un ajust per la durada total de la ventilació mecànica i altres covariables importants, es va observar que cada paràmetre addicional programat amb aquests criteris reduïa un 3% el risc de mort als 2 anys (p = 0,002).

La mortalitat basal sense VM protectora va ser de l’49,7%.

Es va observar que aquells pacients exposats a VM protectora, eren més joves, homes i van rebre RNM. La durada de l’bloqueig neuromuscular va incrementar el risc de mortalitat.

La taxa de mortalitat es va incrementar a partir del primer any (44% als 30 dies, 52% als 90 dies, el 62% a l’any). Els supervivents als 2 anys eren més joves, amb menys comorbiditat i menys severitat de malaltia.

Gràfic 1.- Corba de supervivència (Kaplan-Meier), en la qual s’observa clarament un descens de la mateixa especialment a partir del primer any.

en aquells pacients en els quals el 50% de paràmetres programats complien criteris de VM protectora es va observar una reducció absoluta el risc de mort de el 4% (p = 0,012) i en aquells amb un compliment de el 100% dels criteris de VM protectora aquesta reducció va ser d’un 7,8% (p = 0,011).

Gràfic 2.- Reducció absoluta de risc de mort segons el percentatge d’adherència a la VM protectora.

Analitzant el Vt modelatge com a variable contínua es va observar que per cada increment d’1 ml / kg en Vt augmentava de forma relativa un 18% la mortalitat.

Conclusions

la VM protectora pulmonar s’associa amb un benefici en la supervivència a llarg termini en pacients amb LPA. La seva utilització en la nostra pràctica clínica habitual podria reduir la mortalitat a llarg termini en aquests pacients.

Comentari

Des que fos descrit per primera vegada el SDRA per Ashbaugh i Petty (2) en 1.967, s’han realitzat múltiples estudis sobre la influència de la ventilació mecànica protectora en la mortalitat. Fonamentalment es centren en la mortalitat a curt termini (intrahospitalària o als 28 dies) ja que són les variables apropiades per mesurar els resultats de tractaments que s’efectuen en Unitats de Cures Crítiques. No obstant això, les conseqüències tardanes de la mateixa, com les seqüeles o mortalitat a llarg termini, important per a anàlisi de cost-eficàcia, que serveixen per estandarditzar intervencions i comparar resultats i costos, han estat menys estudiades.

El treball que hem revisat se centra en la mortalitat tardana (2 anys després de l’inici SDRA). Diversos estudis han demostrat que els supervivents d’SDRA presenten una mortalitat tardana augmentada, seqüeles respiratòries, neuromusculars, psicològiques i una disminució global de la qualitat de vida.

En 1.998 Amato et a el (3) van ser els primers a realitzar un estudi en el qual comparaven la influència en la mortalitat després de 28 dies de la VM amb Vt 12 ml / kg vs Vt 6 ml / kg. En el mateix es va observar que dels pacients ventilats amb Vt elevats van morir un 71% davant el 38% en els que es va usar Vt 6 ml / kg (p < 0,001).

Posteriorment, en 1.994 el NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) estableix el ARDS Network amb un estudi multicèntric als EUA i Canadà, publicat al maig de 2.000 (1) , en el qual van separar pacients amb SDRA en 2 grups (grup testimoni: Vt 12 ml / kg PPL limitada a 50 cmH2O i grup control: Vt 6 ml / kg i PPL 30 cmH2O) i van comparar mortalitat a l’alta hospitalària i dies lliures de ventilació mecànica durant l’ingrés, detenint la investigació en el pacient 861 perquè clarament existia una mortalitat significativament menor en aquells ventilats amb baixos Vt (l’estudi a partir d’aquí podria deixar de ser ètic).

És cert que l’estratègia ventilatòria de l’pacient amb SDRA ha canviat (4), amb una tendència a la utilització de menor és Vt i major nivell de PEEP com observem en alguns estudis, un d’ells realitzat en 2.008, en el qual es van comparar dues cohorts de pacients amb sis anys de diferència (1.998 i 2.004), detectant canvis en les maneres de ventilació mecànica al SDRA: emprem menor volum corrent (de 9,1 a 7,4 ml / kg), major PEEP (de 7,7 a 8,7 cm H2O), i menys posició en pron, i també és de destacar que malgrat aquest maneig, en aquest estudi no es van trobar diferències en la mortalitat (50% en les dues cohorts de pacients). Això ens pot fer pensar que en el descens progressiu en les taxes de mortalitat, a més de la utilització de la VM protectora, hem de considerar com a possibles factors influents els avenços en el tractament de les patologies desencadenants de l’SDRA, l’anticipació en el tractament antibiòtic de pacients sèptics i ressuscitació agressiva, o fins i tot a una menor edat (274 pacients eren homes amb mitjana edat 53 anys) i, per tant, una probable menor comorbiditat dels pacients inclosos en l’estudi revisat.

entre les possibles limitacions d’aquest estudi, hem de tenir en compte que es tracta d’un estudi observacional, de manera que a partir dels seus resultats podem generar hipòtesis però no provar relacions de causalitat entre la ventilació protectora i la mortalitat a 2 anys. Si bé és cert que no seria ètic realitzar un assaig clínic ja que la VM protectora ha demostrat disminuir tant la mortalitat hospitalària com la durada de la ventilació mecànica i la inicidencia de fallada orgànica.

No obstant això, és plausible que hi hagi relació entre la ventilació protectora i la disminució de la mortalitat a 2 anys ja ha demostrat beneficis a curt termini ja que, com mostra aquest article, s’observa un efecte dosi-resposta amb aquesta estratègia ventilatòria

Conclusió

En resum, malgrat les seves possibles limitacions, aquest article és molt útil de cara a la nostra pràctica clínica habitual, ja que la utilització de VM protectora pulmonar està associada amb benefici en la supervivència a 2 anys (relació lineal Vt-supervivència a 2 anys), observant-se que un descens petit de Vt està associat de forma independent amb un important descens en el risc de mort, per la qual cosa cal posar més esforços en aplicar VM protectora en pacients amb SDRA, sempre que no hi hagi contraindicacions.

Bibliografia

1.- ARDS network. Ventilation with lower tidal volumes es compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. (PubMed) (pdf)

2.- Ashbaugh. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2: 319-323. (PubMed)

3.- Amato. Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. (PubMed) (pdf)

4.- Esteve A, Ferguson N, Meade M et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 170-177. (PubMed) (pdf)

Jiménez Tortosa MR, Pau Martín D. Unitat de Reanimació. Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Hospital Verge de la Salut. Toledo.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *