Ventilación protectora pulmonar e mortalidade tardía en SDRA

Jiménez Tortosa Mr, Paz Martín d.
Hospital Virxe de Saúde. Toledo.

Artigo orixinal: Needham DM, Colantuoni e, Mendez-Tellez Pa et al. Ventilación mecánica de protección pulmonar e supervivencia de dous anos en patantes con lesións pulmonares agudas: estudo de cohorte prospectivo. BMJ. 2012; 344: E2124. (Pubmed) (pdf1) (pdf2)

Introdución

neses pacientes que sufriron unha síndrome de angustia respiratoria afiada (SDRA) hai un Aumento da mortalidade de morbilidade nos meses ou anos despois da descarga do hospital. Multitude de Meta-Análise e estudos aleatorios demostran que o uso da ventilación mecánica de protección pulmonar diminúe o curto O termo mortalía (ARDS NETWORK mostrou unha redución do 8,8%) (1). Non obstante, aínda que sexan igualmente importantes, os beneficios a longo prazo destas intervencións críticas foron menos estudadas. O traballo actual avalía a redución da mortalidade a longo prazo En pacientes nos que se usou esta estratexia ventilatoria.

Resumo

Obxectivo

Avaliar a asociación entre a ventilación protectora pulmonar e supervivencia en pacientes con lesión pulmonar aguda.

Métodos

estudo multicante de observación de cohorte prospectiva. Período de recollida de datos: 2.004-2.007. Centros adheridos ao estudo: 13 UCIS de 4 hospitais estadounidenses. Cohort de 485 pacientes con SDRA que requiría ventilación mecánica invasiva (VM). Considerábase que os pacientes recibiron ventilación pulmonar protectora se cumpriron 2 criterios: Tidal Volume (VT) < 6.5 ml / kg e presión de mesas (PPL) < 30 CMH2O. A variable principal do estudo foi a supervivencia a 2 anos.

resultados principais

485 os pacientes foron incluídos nos que se mediron 6.240 parámetros de ventilación (medidos 2 veces ao día, de 6 a.m. e ás 6 da tarde), cunha mediana de 8 parámetros de ventilación por paciente. Na mostra 274 (57%) eran machos cunha idade mediana de 53 anos (interquarímil 42-63). Apache II Medio 27 (interquecile rango 20-33) e unha duración mediana do VM de 9 días (5-17 interquarímil). Estancia media en UCI e Hospitalaria, 13 e 21 días, respectivamente. Entre os 485 pacientes, a mortalidade a 2 anos observada foi do 64% (311 pacientes). de todos os parámetros ventilatorios analizados, só o 41% podería considerarse como ventilación pulmonar protectora. O 86% dos pacientes (417) recibiu un 50% ou menos dos parámetros ventilatorios adheridos a VM de protección, mentres que no 14% (68) máis do 50% dos parámetros programados cumpriron os criterios. Aínda é máis sorprendente que 180 pacientes (37%) nunca recibisen VM protector. Despois de axustar a duración total da ventilación mecánica e outras covariates importantes, se observou que cada parámetro adicional programado con estes criterios reduciu o risco de morte nun 3% a 2 anos (P = 0.002). A mortalidade basal sen protector VM foi de 49,7% . Observouse que os pacientes expostos a VM de protección foron máis novos, machos e recibiron RNM. A duración do bloque neuromuscular aumentou o risco de mortalidade. A taxa de mortalidade aumentou desde o primeiro ano (44% a 30 días, 52% ata os 90 días, 62% ao ano). Os supervivientes a 2 anos eran máis novos, con menos comorbidade e menos a gravidade da enfermidade.

Gráfico 1.- Curva de supervivencia (kaplan-meier), na que se observa claramente unha diminución nela especialmente desde o primeiro ano. Neses pacientes nos que o 50% dos parámetros programados cumpriron os criterios de protector VM foi observado unha redución do risco de morte absoluta do 4% (P = 0,012 ) E nos que teñen un cumprimento do 100% dos criterios de protector VM, a redución foi do 7,8% (P = 0.011).

Gráfico 2.- Redución absoluta do risco de morte segundo á porcentaxe de adherencia a VM de protección. Analizando a modelización VT Como unha variable continua observouse que por cada aumento de 1 ml / kg en VT aumentou relativamente o 18% de mortalidade.

Conclusións

O protector Pulmonary VM está asociado a un beneficio na supervivencia a longo prazo en pacientes con LPA. O seu uso na nosa práctica clínica habitual podería reducir a mortalidade a longo prazo en tales pacientes.

comentario

Desde que foi descrito por primeira vez SDRA Por Ashbaugh e Petty (2) en 1967, realizáronse varios estudos sobre a influencia da ventilación mecánica de protección en mortalidade. Fundamentalmente enfocarse en mortalidade a curto prazo (intrahospital ou a 28 días) xa que son as variables apropiadas para medir os resultados dos tratamentos que se realizan en unidades de atención crítica. Non obstante, as consecuencias tardías do mesmo, como as secuelas a longo prazo, ou a mortalidade rendible, que serven para estandarizar as intervencións e comparar os resultados e os custos, foron menos estudados. O traballo que revisamos céntrase na mortalidade tardía (2 anos despois da casa SDRA). Varios estudos demostraron que os sobreviventes SDRA presente aumento da mortalidade tardía, enfermidades respiratorias, enfermidades neuromusculares, secuelas psicolóxico e unha calidade global das diminución vida. a 1,998 Amato et al (3) foron os primeiros en levar a cabo un estudo no que compararon a influencia sobre a mortalidade despois de 28 días de VM con VT 12 ml / kg vt 6 ml / kg. Nela observouse que os pacientes ventilados con alta VT morreron un 71% en comparación co 38% no que se usou o VT 6 ml / kg (P < 0.001). Posteriormente, en 1.994 o NHLBI (National Heart, Lung e Blood Institute) establece a rede ARDS cun estudo multicenter en EE. UU. E Canadá, publicado en maio de 2.000 (1), no que Eles separaron pacientes con SDRA en 2 grupos (Witness Group: VT 12 ML / KG PPL Limited a 50 CMH2O e Grupo de control: VT 6 ML / KG e PPL 30 CMH2O) e Mortalidade comparada para a descarga hospitalaria e os días de ventilación durante a renda, parar investigación no paciente 861 porque claramente houbo unha mortalidade significativamente menor nos ventilados con VT baixa (o estudo de alí podería deixar de ser ético). é certo que A estratexia ventilatoria do paciente con SDRA cambiou (4), cunha tendencia ao uso de menor é VT e maior nivel de peep como observamos nalgúns estudos, un deles realizado en 2008, que comparou dúas cohortes de pacientes con seis anos de diferenza (1998 e 2.004), detectando cambios nos modos de ventilación mecánica do SDRA: Nós Use o volume máis baixo (de 9,1 a 7,4 ml / kg), unha maior peep (de 7,7 a 8,7 cm H2O), e menos posición en prono, e tamén paga a pena mencionar que, a pesar de que a manipulación, neste estudo non había diferenzas en Mortalidade (50% nas dúas cohortes de pacientes). Isto pode facernos pensar que no declive progresivo das taxas de mortalidade, ademais do uso de VM protector, debemos considerar como posibles factores influentes que progresan no tratamento dos disparadores de SDRA, anticipación no tratamento de antibióticos de pacientes sépticos e resucitación agresiva, ou mesmo polo menos (274 pacientes eran homes cunha idade media de 53 anos) e, en consecuencia, unha probable menos comorbilidade dos pacientes incluídos no estudo revisado. entre As posibles limitacións deste estudo, debemos ter en conta que é un estudo observacional, polo que desde os seus resultados podemos xerar hipóteses pero non probar relacións de causalidade entre a ventilación protectora ea mortalidade de 2 anos. Aínda que é certo que non sería ético realizar un ensaio clínico xa que a protectora VM demostrou reducir a mortalidade hospitalaria e a duración da ventilación mecánica e a insuficiencia orgánica. Con todo, é plausible que hai unha relación entre a ventilación protectora e a diminución da mortalidade de 2 anos xa demostrou beneficios a curto prazo xa que, como este artigo de mostra , obsérvase un efecto de resposta de dose con esta estratexia ventilatoria

02C4A58C “> en resumo, a pesar das súas posibles limitacións, este artigo é moi útil para A nosa práctica clínica habitual, xa que o uso de VM de protección pulmonar está asociado a beneficio na supervivencia de 2 anos (relación lineal VT-Survival de 2 anos), observando que unha pequena diminución do VT está asociada de forma independente cun importante descenso no risco de morte, así que debe ser dada máis esforzos para aplicar VM protectora en pacientes con SDRA, con tal de que non hai contra-indicacións.

Bibliografía

1.- Rede de ARDS. Ventilación con volumes de marea inferiores como parte con volumes de marea tradicional para lesións pulmonares agudas e a síndrome de angustia respiratoria aguda. N ENGL J MED 2000; 342: 1301-1308. (PUBMED) (PDF) 2.- AshBaugh. Angustia respiratoria aguda en adultos. Lancet 1967; 2: 319-323. (PUBMED) 3.- Amato. Efecto dunha estratexia de ventilación protectora sobre a mortalidade na síndrome de angustia respiratoria aguda. N ENGL J MED 1998; 338: 347-354. (Pubmed) (pdf) 4.- Esteban a, Ferguson n, Meade m et al. Evolución da ventilación mecánica en resposta á investigación clínica. AM J BUES CRIT CARE MED MED 2008; 177: 170-177. (PubMed) (PDF) Jiménez Tortosa Mr, Peace Martín D. Unidade de Resucitación. Servizo de anestesioloxía e resucitación. Hospital da Saúde Virgin. Toledo.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *