Ventilazione protettiva polmonare e mortalità in ritardo in SDRA

http://flujoturbulento.wordpress.com/ Jiménez Tortosa MR, pace Martín d.
Virgin Hospital of Health. Toledo.

Articolo originale: Needham DM, Colantatuoni e, Mendez-Tellez PA et al. Ventilazione meccanica protettiva polmonare e sopravvivenza di due anni in Bantansori con lesioni polmonari acute: studio prospettico di coorte. BMJ. 2012; 344: E2124. (PubMed) (PDF1) (PDF1) (PDF2)

INTRODUZIONE

in quei pazienti che hanno subito una sindrome di angoscia respiratoria affilata (SDRA) c’è un aumento della mortalità della morbidità nei mesi o negli anni dopo lo scarico ospedaliero. moltitudine di meta-analisi e studi randomizzati dimostrano che l’uso della ventilazione meccanica protettiva polmonare diminuisce La mortalità del termine (rete ARDS ha mostrato una riduzione dell’8,8%) (1). Tuttavia, sebbene siano ugualmente importanti, i benefici a lungo termine di questi interventi di cura critica sono stati meno studiati. Il presente lavoro valuta la riduzione della mortalità a lungo termine Nei pazienti in cui questa strategia ventilatoria è stata utilizzata.

Riepilogo

Obiettivo

Valuta l’associazione tra ventilazione protettiva polmonare e sopravvivenza in pazienti con lesione polmonare acuta.

Metodi

Studio prospettico di Multicenter Observational Cohort. Periodo di raccolta dei dati: 2.004-2.007. I centri hanno aderito allo studio: 13 UCI di 4 ospedali statunitensi. Cohort di 485 pazienti con SDRA che richiedeva ventilazione meccanica invasiva (VM). Si è ritenuto considerato che i pazienti hanno ricevuto la ventilazione polmonare protettiva se hanno incontrato 2 criteri: volume di marea (VT) < 6,5 ml / kg e pressione del plateau (ppl) < 30 cmh2o. La variabile principale dello studio è stata sopravvivenza a 2 anni.

Risultati principali

485 I pazienti sono stati inclusi in cui sono stati misurati 6.240 parametri ventilatori (misurati 2 volte al giorno, 6 del mattino e 18:00), con una mediana di 8 parametri ventilatori per paziente. Nel campione 274 (57%) erano maschi con un’età media di 53 anni (intervallo interquadile 42-63). Apache II Media 27 (intervallo interquartile 20-33) e una durata mediana della VM di 9 giorni (5-17 intervallo interquartile). Medio soggiorno in UCI e Hospitaria, rispettivamente 13 e 21 giorni. Tra i 485 pazienti, la mortalità a 2 anni osservata era del 64% (311 pazienti). di tutti i parametri ventilatori analizzati, solo il 41% potrebbe essere considerato come una ventilazione polmonare protettiva. L’86% dei pazienti (417) ha ricevuto il 50% o meno dei parametri di ventilazione rispettata a VM protettiva, mentre al 14% (68) oltre il 50% dei parametri pianificati ha soddisfatto i criteri. È ancora più sorprendente che 180 pazienti (37%) non hanno mai ricevuto la VM protettiva. dopo la regolazione per la durata totale della ventilazione meccanica e altri covariati importanti, se ha notato che ogni parametro aggiuntivo programmato con questi criteri ha ridotto il rischio di morte del 3% a 2 anni (p = 0,002). La mortalità basale senza protettiva VM è stata dal 49,7% . è stato osservato che i pazienti esposti a VM protettivi, erano più giovani, maschi e ricevuti RNM. La durata del blocco neuromuscolare ha aumentato il rischio di mortalità. Il tasso di mortalità è aumentato dal primo anno (44% a 30 giorni, il 52% ai 90 giorni, 62% all’anno). I sopravvissuti a 2 anni erano più giovani, con meno comorbilità e meno gravità della malattia.

Grafico 1.- curva di sopravvivenza (kaplan-meier), in cui è osservata chiaramente una diminuzione in esso Soprattutto dal primo anno. in quei pazienti in cui il 50% dei parametri programmati ha soddisfatto criteri VM protettivi è stato osservato una riduzione Rischio di morte assoluto del 4% (P = 0.012 ) E in quelli con una conformità con il 100% dei criteri di VM protettivo detta riduzione era del 7,8% (P = 0,011).

grafico 2.- Riduzione assoluta del rischio di morte secondo alla percentuale di aderenza alla VM protettiva. Analizzando la modellazione VT Come una variabile continua è stata osservata che con ogni aumento di 1 ml / kg in Vt è aumentato di una mortalità relativamente del 18%.

CONCLUSIONI

La VM protettiva polmonare è associata a un vantaggio nella sopravvivenza a lungo termine in pazienti con LPA. Il suo uso nella nostra solita pratica clinica potrebbe ridurre la mortalità a lungo termine in tali pazienti.

commento

poiché è stato descritto per la prima volta SDRA Di Ashbaugh e Mesy (2) Nel 1967, sono stati effettuati più studi sull’influenza della ventilazione meccanica protettiva in mortalità. Concentrati fondamentalmente sulla mortalità a breve termine (intrahospedital o a 28 giorni) poiché sono le variabili appropriate per misurare i risultati dei trattamenti che vengono effettuati in unità di assistenza critica. Tuttavia, le conseguenze tardive della stessa, come conseguenze a lungo termine, o mortalità economicamente vantaggiose, che servono a standardizzare gli interventi e confrontare i risultati e i costi, sono stati meno studiati. Il lavoro che abbiamo recensito focus sulla fine della mortalità (2 anni dopo la casa di SDRA). Diversi studi hanno dimostrato che i sopravvissuti di SDRA presentano una maggiore mortalità, sequele respiratorie, neuromuscolari, psicologiche e una qualità globale della vita diminuiscono. a 1,998 Amato et al (3) sono stati i primi a svolgere uno studio in cui hanno confrontato l’influenza sulla mortalità dopo 28 giorni di VM con VT 12 ml / kg vt 6 ml / kg. In esso è stato osservato che i pazienti ventilati con l’alto Vt sono morti del 71% rispetto al 38% in cui è stato utilizzato VT 6 ml / kg (P < 0.001). Successivamente, a 1.994 il NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) stabilisce la rete ARDS con uno studio multicentrico negli Stati Uniti e in Canada, pubblicato nel maggio di 2.000 (1), in cui Hanno separato i pazienti con SDRA in 2 gruppi (Gruppo testimone: VT 12 ml / kg ppl limitato a 50 cmh2o e gruppo di controllo: VT 6 ml / kg e ppl 30 cmh2o) e confrontando la mortalità alla dimissione dell’ospedale e nella meccanica dei giorni di ventilazione durante il reddito, arresto La ricerca nel paziente 861 perché chiaramente c’era una mortalità significativamente più bassa in quelle ventilate con basso Vt (lo studio da lì potrebbe smettere di essere etico). È vero La strategia di ventilazione del paziente con SDRA è cambiata (4), con una tendenza all’uso del minore è VT e livello superiore di PEEP mentre osserviamo in alcuni studi, uno di questi ha effettuato nel 2008, che ha confrontato due coorti di pazienti con sei anni di differenza (1998 e 2,004), rilevando cambiamenti nelle modalità di ventilazione meccanica nella SDRA: noi Utilizzare il volume di corrente inferiore (da 9,1 a 7,4 ml / kg), maggiore PEEP (da 7,7 a 8,7 cm H2O) e minore posizione in Pronò, e vale anche la pena ricordare che nonostante quella manipolazione, in questo studio non c’erano differenze in mortalità (50% nelle due coorti di pazienti). Questo può farci pensare che nel progressivo calo dei tassi di mortalità, oltre all’utilizzo di VM protettivo, dobbiamo considerare i possibili fattori influenti progressi nel trattamento dei trigger di SDRA, anticipazione nel trattamento antibiotico dei pazienti settici e della rianimazione aggressiva, o anche almeno (274 pazienti erano maschi con un mezzo di età media 53 anni) e, di conseguenza, una probabile meno comorbilità dei pazienti inclusi nello studio rivisto. tra Le possibili limitazioni di questo studio, dobbiamo tenere a mente che è uno studio osservazionale, quindi dai suoi risultati possiamo generare ipotesi ma non dimostrare relazioni di causalità tra la ventilazione protettiva e la mortalità di 2 anni. Mentre è vero che non sarebbe etico condurre una sperimentazione clinica poiché la VM protettiva ha dimostrato di ridurre sia la mortalità ospedaliera che la durata della ventilazione meccanica e il fallimento organico iniziale. Tuttavia, è plausibile che vi è una relazione tra la ventilazione protettiva e la diminuzione della mortalità di 2 anni ha già dimostrato benefici a breve termine poiché, come questo articolo di esempio , un effetto dose-risposta è osservato con questa strategia di dose

conclusione

In sintesi, nonostante le sue possibili limitazioni, questo articolo è molto utile per La nostra solita pratica clinica, poiché l’uso di VM protettivo polmonare è associato a beneficio nella sopravvivenza di 2 anni (rapporto lineare di sopravvivenza di 2 anni), osservando che una piccola diminuzione del Vt è indipendentemente associata a un importante calo del rischio di La morte, quindi deve essere dato più sforzi per applicare VM protettivo in pazienti con SDRA, purché non ci sono controindicazioni.

Bibliografia

1.- Rete ARDS. Ventilazione con volumi di marea inferiori come condivisione con volumi di marea tradizionali per lesioni polmonari acute e la sindrome di angoscia respiratoria acuta. N engil j med 2000; 342: 1301-1308. (PubMed) (PDF) 2.- Ashbaugh. Angoscia respiratoria acuta negli adulti. Lancet 1967; 2: 319-323. (PubMed) 3.- AMATO. Effetto di una strategia di ventilazione protettiva sulla mortalità nella sindrome da angoscia respirátoria acuta. N engil j med 1998; 338: 347-354. (PubMed) (PDF) 4.- Esteban A, Ferguson N, Meade M et al. Evoluzione della ventilazione meccanica in risposta alla ricerca clinica. Am J Bues Crit Care Med Med 2008; 177: 170-177. (PubMed) (PDF) Jiménez Tortosa MR, Peace Martín D. Unità di rianimazione. Anestesiologia e servizio di rianimazione. Ospedale della salute vergine. Toledo.

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