Le syndrome de Brugada et les myocaries droites comme une cause de mort subite. Différences et similitudes | Magazine de cardiologie espagnole

Définition

Syndrome de verrouillage de la branche droite, élévation de segment ST dans les dérivés V1 à V3 et la mort soudaine 1 est un diagnostic clinique-électrocardiographique basé sur la présentation des épisodes de syncope et / ou Mort soudain – convulté ou non-chez des patients avec un cœur structurellement normal et avec le motif électrocardiographique observé à la figure 1. L’électrocardiogramme est caractérisé par une élévation du segment ST dans des dérivations précordiales V1 A V3, avec une morphologie qui ressemble à un blocage de la bonne branche. D’autres ont appelé ce modèle une altitude du point J 2.3.
Les épisodes de syncope et de mort soudaine (abortie) sont causés par une crise de tachycardie ventriculaire polymorphe rapide telle que celles exposées à la figure 2. Ces arythmies apparaissent de manière inattendue et sans produits de prodromos. Il n’y a pas de prolongement du segment QT. Seules des séquences à courte longues sont très rarement observées avant la tachycardie polymorphe, qui est très fréquente dans le syndrome de Qt long. Aucune accélération précédente n’est observée dans la fréquence cardiaque que dans la tachycardie ventriculaire polymorphe dépend des catécholamines.

fig. 1. Electrocardiogramme typique du syndrome. Notez le motif qui ressemble à un blocage de la branche droite dans la dérivation V1 avec une élévation ST Segment dans les dérivations V3.

fig. 2. Les arythmies ventriculaires polymorphes sont documentées chez un patient d’un défibrillateur implantable.
Historique
Nous avons observé ce syndrome pour la première fois dans un patient de trois ans d’origine caucasienne et de nationalité polonaise. Ce patient avait présenté plusieurs épisodes de perte de conscience et avait été ressuscité à plusieurs reprises par son père. La sœur du patient est morte soudainement de deux ans et demi après plusieurs épisodes de mort subite presque avortée grâce à la réanimation par son père. Lorsque la sœur est morte, elle a reçu un traitement avec amiodarone et avait implanté un stimulateur ventriculaire permanent à la demande. L’identification de deux patients supplémentaires nous a permis de présenter les données à la réunion annuelle de la Naspe en 1991 4. Grâce à la coopération de différents collègues, nous avons obtenu des données de quatre autres patients, ce qui a permis la première publication comme article 1. À partir de ce moment-là, Le nombre de patients identifiés dans le monde a augmenté de manière exponentielle, avec plus de 250 patients actuellement communiqués dans notre base de données et plus de 150 autres patients publiés dans des revues internationales dans différentes études. La découverte récente des anomalies génétiques responsables du syndrome signifie la première étape sérieuse pour la prévention et le traitement efficace de la mort arythmique soudaine chez les patients présentant un cœur normal.
Observations précédentes
Quelques auteurs informés des électrocardiogrammes qui, rétrospectivement, ont les caractéristiques du syndrome 5-9. Ces auteurs, cependant, considéraient ces électrocardiogrammes comme des variantes de la normale et n’avaient aucun lien avec une éventuelle mort subite. Dans six cas de patients publiés en 1989 10, l’un avait l’électrocardiogramme caractéristique du syndrome et était considéré comme une « repolarisation prématurée ». Dans les années 1980, le Centre de contrôle des maladies à Atlanta a signalé une incidence anormalement élevée de mort soudaine non expulsée dans les jeunes réfugiés d’Asie aux États-Unis d’Amérique. Les populations indigènes connaissaient le problème pendant des décennies. Dans le nord-est de la Thaïlande, cette forme de mort était connue sous le nom de Lai Tai (mort pendant le sommeil), aux Philippines alors que Bangungut (Lament a suivi de la mort subite pendant le sommeil) et comme Pokkuri (mort soudaine inattendue pendant la nuit) au Japon. L’incidence de cette mort soudaine a été calculée entre 26 et 38 pour 100 000 hommes par an. La mort subite inattendue est la cause la plus fréquente de la mort naturelle entre les jeunes hommes thaïlandais. Il n’a pas été découvert que ces patients souffrent du syndrome de blocage de la branche droite, d’élévation de V1 V3 et de la mort subite 11. La prévalence la plus élevée de ce syndrome dans certaines zones géographiques peut être expliquée par la transmission génétique. Pour sa nature héréditaire, on peut s’attendre à ce que l’incidence de cette maladie augmente.
Etiologie et aspects génétiques
Ce syndrome est génétiquement déterminé 12.Dans environ 60% des patients atteints de mort soudains ressuscités qui présentent l’électrocardiogramme caractéristique des antécédents familiaux de la mort subite, ils connaissent le même électrocardiogramme ou de nouvelles décès soudains lors du suivi des membres de la famille qui ne savent pas qu’ils Laissez enquêter. Il existe également des formes isolées de syndrome chez les patients qui sont probablement les premiers mutants au sein d’une famille. Le type de transmission est dominant autosomal. Il y a une incidence claire plus élevée de cas chez les hommes (8: 1 dans notre série) et dans certaines régions comme en Thaïlande, la maladie semble se produire exclusivement chez les hommes. Les causes de ces différences ne sont pas claires, mais elles pourraient être trouvées dans certains facteurs de modification génétique. Bien que nous ayons trouvé trois mutations jusqu’au moment actuel 12, ces mutations n’ont pas été trouvées dans toutes les familles étudiées, ce qui indique que la maladie est hétérogène et que d’autres mutations vont être découvertes. Les mutations exactes des personnes thaïlandaises ne sont pas non plus connues à l’heure actuelle. Les défauts génétiques connus sont situés sur chromosome 3 et affectent le canal de sodium. Jusqu’à présent, trois mutations ont été observées 12. On affecte Exon 28 (erreur en lecture ou mutations), une intron 7 (introduction de deux bases AA), et celle-ci représente une soustraction d’un nucléotide A dans le gène SCN5A. Lorsque des mutations avec des erreurs de lecture ont été introduites dans des ovocytes Xenopus, il a été observé que les cellules manipulées génétiquement récupèrent l’inactivation de leur canal de sodium plus rapidement que des cellules non mutantes. Ces mutations affectent la fonction du canal de sodium. Cela crée la base des troubles de la conduite et de l’inomogénéité dans les périodes réfractaires pouvant provoquer des arythmies basées sur les changements de la matrice électrophysiologique normale du cœur.
Incidence
En raison de la reconnaissance aussi récente de ce nouveau syndrome, il est difficile de donner des données sur son incidence et sa répartition dans le monde. Lorsque les données des différentes études publiées sont analysées, de 4 à 12% des décès soudains et inattendus, en particulier chez les jeunes, sont dus à ce syndrome. Si les données publiées par Nademansee et al 11 sont vraies, le syndrome de Brugada est la cause la plus fréquente de la mort subite chez les patients de moins de 50 ans où les maladies cardiaques précédentes ne sont pas connues. Naturellement, lorsque l’incidence et la prévalence d’un syndrome sont discutées, l’importance du degré d’attention et de suspicion par le médecin d’observateur peut être oubliée. Il est possible que de nombreux patients meurants à cause de ce syndrome ne soient pas reconnus. Récemment, une affaire a été publiée dans la littérature et l’électrocardiogramme a été signalé comme normal 13. L’auteur a reconnu son omission après une lettre à l’éditeur envoyé au magazine par des observateurs indépendants 14. La difficulté à donner une incidence exacte du syndrome . Il a augmenté par le fait qu’il existe des moyens très évidents et en théorie facile à diagnostiquer, mais il existe également des moyens moins clairs, tels que les formes intermittent et les formes cachées de la maladie (voir ci-dessous). Tous les patients atteints de la syncope de la cause inconnue ou de la fibrillation ventriculaire considérés comme idiopathiques doivent être soumis à un test Ajmalina, ProcAnaNeamide ou Flecainside, pour exclure la présence de ce syndrome. Malheureusement, ces tests ne sont pas pratiqués de manière régulière. Sans aucun doute, l’incidence et la prévalence de ce syndrome sont sous l’eau. Seules des études potentielles peuvent donner une réponse exacte.
Jusqu’à présent, les cas de ce syndrome ont été trouvés dans pratiquement toutes les régions du monde. En Europe, les cas sont connus en Espagne, en Italie, en Belgique, aux Pays-Bas, en Grèce, en Allemagne, en Autriche, en Suisse, au Portugal, en Ukraine et en France. En Amérique du Sud, les cas sont connus en Uruguay et au Brésil et en Asie au Japon, Thaïlande, Chine, Inde, Laos, Vietnam, Hong Kong, Singapour et Cambodge. Des cas ont également été publiés aux États-Unis d’Amérique du Nord. L’absence de présentation des cas de certains pays peut répondre davantage au manque de reconnaissance que de l’absence de cas. Avec des données actuelles, il semble que le syndrome soit distribué par presque tout le monde. Ce n’est pas une surprise s’il est considéré comme la grande mobilité des populations et le caractère génétique de la maladie. Au cours des prochaines années, la croissance du nombre de patients identifiés avec ce syndrome ne peut être attendue que.
Une étude prospective de la population adulte générale japonaise (22 027 sujets) 15 a révélé une incidence de 0,05% des électrocardiogrammes compatibles avec le syndrome (12 cas). Une autre étude de la zone AWA (Japon) a révélé une incidence de 0,6% (66 cas chez 10 420 adultes) 16.Une autre étude prospective chez les enfants et les adolescents a démontré une incidence de 0,0006% des électrocardiogrammes compatibles avec le syndrome (un cas à 163,110 électrocardiogrammes) 17. Ces résultats suggèrent que le syndrome se manifeste phénotypiquement à l’âge adulte, qui est conforme à l’âge moyen dans lequel la mort subite se produit (40 ans). Cependant, nous ne devrions pas oublier que le plus jeune patient que nous ayons vu était de deux ans et le plus ancien 74. L’électrocardiogramme est très variable au fil du temps, avec des moments dans lesquels il est totalement normal. Cela rend difficile d’analyser l’incidence exacte du syndrome de la population en général.
Pathogenèse et rôle du ton autonome
Il reste encore beaucoup de lacunes dans nos connaissances sur la pathogenèse de ce syndrome. Certaines personnes apparemment en bonne santé ont l’électrocardiogramme caractéristique, mais n’ont jamais présenté des symptômes de syncope, d’arythmie ou de mort soudaine (patients asymptomatiques). Ces patients asymptomatiques peuvent toutefois développer des symptômes brusquement, étant la première manifestation de leur maladie une mort subite 18. De la même manière, nous savons que les épisodes de l’arythmie ventriculaire Resort au cours du suivi des patients qui ont déjà survécu à un épisodes divers de mort presque soudaine. Les déclencheurs des épisodes d’arythmies ne sont pas clairs. Les arythmies ventriculaires sont des arythmies rapides polymorphes caractéristiques. Avant l’épisode d’arythmie, la plupart des patients ont un rythme de sinus normal, sans changement de repolarisation ni dans l’intervalle QT. Ce n’est que dans deux cas que nous avons observé l’initiation de l’arythmie à court terme à court terme (Fig. 3).
Dans une publication récente au Japon, il a été suggéré que, dans certains cas, l’initiation des arythmies est dépendante de la bradycardie 19. Cela pourrait expliquer la plus grande incidence de la mort subite du jour au jour une nuit chez certains patients présentant ce syndrome. Procemer et al 20 ont publié un cas de patient dans lequel les épisodes d’arythmies ventriculaires ne pouvaient être contrôlés que lorsque la stimulation ventriculaire a été programmée relativement rapidement. Cependant, ni tous les patients meurent pendant la nuit, ni la stimulation avec des stimulateurs cardiaques n’empêche toujours la mort subite. Il y a probablement des patients dans lesquels la stimulation vagale facilite les arythmies, tandis que dans d’autres, les arythmies se produisent plus fréquemment pendant la stimulation adrénergique et, dans d’autres, sans aucune relation reconnaissable avec les changements dans le système nerveux autonome. Récemment, une autre publication du Japon a identifié l’existence d’une modification de l’innervation cardiaque dans ce syndrome 21. Les données définitives n’ont pas encore été publiées, mais à l’aide de la technologie I-123-MIBG et SPECT, Kobayashi et al ont trouvé un lavage plus rapide chez les patients. avec le syndrome de Brugada que dans les contrôles et chez les patients présentant une tachycardie ventriculaire d’autres étiologies. Auparavant, Myazaki et al ont publié une étude sur 6 patients au cours de laquelle les résultats n’ont pas suggéré l’existence d’anomalies d’inévolition 22. À notre époque, nous devons conclure que le rôle du ton autonome et des modifications possibles dans l’innervation cardiaque ne sont pas claires. Comme dans d’autres maladies, par exemple, le syndrome de QT long, la tonalité autonome et les variations de l’innervation cardiaque jouent un rôle de modulateur, mais ils ne sont pas la cause de la maladie. Dans le syndrome de Brugada, la cause vraie (substrat) est le défaut génétique qui modifie la fonction du canal de sodium. Les déclencheurs d’arythmie sont des extrastrastrs et des changements de fréquence cardiaque et la tonalité autonome est le modulateur qui détermine si des arythmies sont de courte durée et causées par l’absence de symptômes à une syncope, ou qu’ils sont durables et provoquent la mort du patient.

3. Effet de l’administration d’Ajmalina dans un frère d’un patient décédé subitement. L’administration d’Ajmalina produit l’élévation du segment ST.
Les résultats anatomiques et anatomopathologiques
à l’heure actuelle, nous avons des données anatomopathologiques chez vingt-deux patients atteints du syndrome. Chez Dix-sept patients, les données obtenues proviennent de biopsies endomiocardiales 18 et cinq d’analyse pathologique du cœur après la mort. Dans aucun des patients, des anomalies structurelles ont été observées. Très contraire à ce que les autres auteurs ont suggéré 23,24, dans ce syndrome, nous n’avons trouvé aucune donnée anatomopathologique jusqu’à présent qui suggère une dysplasie arythmogène du ventricule droit. D’autres études anatomiques telles que la résonance magnétique nucléaire et l’échocardiographie (données disponibles sur presque tous les patients) ont démontré des résultats normaux.
Démonstrations cliniques
Le syndrome complet est caractérisé par l’émergence d’épisodes de tachycardie ventriculaire polymorphe rapide (Fig. 2) chez les patients présentant un motif électrocardiographique de serrure de branche droite et d’élévation de segment ST dans les dérivées V1 à V3 (Fig. 1 ). La tachycardie polymorphe rapide provoque des épisodes de syncope quand ils se terminent spontanément et une mort arythmique soudaine lorsqu’elles persistent et ne sont pas finies avec un choc électrique externe. Cependant, comme cela se produit avec d’autres syndromes cliniques-électrocardiographiques, il existe différentes formes de présentation clinique.
Il existe des patients asymptomatiques chez lesquels l’électrocardiogramme typique du syndrome est par hasard pendant un examen de routine ou un examen pour des raisons d’assurance ou une licence de sport. L’électrocardiogramme de ces patients ne diffère dans rien de l’électrocardiogramme de patients symptomatiques. Chez d’autres patients, également asymptomatique, l’électrocardiogramme typique est découvert lorsqu’il est enregistré comme un examen minutieux en raison de la mort subite d’un membre de la famille avec le syndrome. Il existe également des patients symptomatiques chez ceux initialement un diagnostic de syncope de cause inconnue ou de syncope vagal ou de diagnostic de fibrillation ventriculaire idiopathique, dans lequel le syndrome n’est comptabilisé qu’après un suivi long lorsque l’électrocardiogramme change spontanément à une normale clairement anormale. Il en va de même pour d’autres patients chez lesquels l’administration des médicaments antiarythmiques ne démissait pas le syndrome (Figure 3). L’ordre des différents facteurs ne modifie pas le résultat: l’électrocardiogramme observé à la figure 1 est un marqueur de l’aspect possible de la mort subite. Peu importe que l’électrocardiogramme soit reconnu dans: a) un patient qui a déjà subi un épisode de mort soudain avorté; b) un patient avec des épisodes de syncope; c) un parent d’un patient décédé subitement et de manière inattendue, ou d) une personne asymptomatique. Au cours des années qui suivent la découverte de l’électrocardiogramme, plus de 40% de ces patients et des personnes asymptomatiques développeront un nouveau ou son premier épisode de tachycardie ventriculaire polymorphe rapide qui peut entraîner une mort subite.
Diagnostic
Le diagnostic du syndrome est relativement facile lorsqu’un électrocardiogramme typique est enregistré (Fig. 1) chez un patient qui a survécu à un épisode de mort presque soudaine causée par une arythmie ventriculaire rapide polymorphe. Une fois qu’un électrocardiogramme a été considéré comme celui de la figure 1, il est difficile de l’oublier. L’élévation ST Segment dans les dérivations V3 avec le motif de verrouillage de la branche droite est caractéristique. Le motif est totalement différent de celui observé dans l’ischémie aiguë du septum, dans la péricardite, dans le cas d’une formation d’anévrisme ventriculaire, et même dans le cas des variantes dites normales, telles que la repolarisation prématurée 25. Il y a cependant Cependant, des électrocardiogrammes moins caractéristiques qui ne sont reconnus que par le médecin avec un grand degré de perspicacité et de préoccupation concernant le syndrome. Il existe également des patients atteints de syndrome avec un électrocardiogramme entièrement normal et dans lequel le syndrome est reconnu à posteriori, lorsque l’électrocardiogramme devient spontanément anormal ou après l’administration d’Akmalan, Procainamide ou Flecainide (Fig. 3). Les patients atteints de syncope d’origine inconnue doivent être soumis à un test par voie intraveineuse Ajmaline, Procainamide ou Flecainide si d’autres causes sont exclues ou non diagnostiquées. C’est l’étude de Myazaki et al, qui a d’abord démontré la variabilité du modèle électrocardiographique du syndrome de Brugada 22. Bien que nous décrivions initialement le syndrome comme un schéma d’altitude persistant du segment ST 1, nous avons rapidement reconnu que le modèle électrocardiographique est variable dans Temps, dépendant de l’environnement autonome et de l’administration de médicaments antiarythmiques. La stimulation adrénergique diminue l’élévation du segment ST. La stimulation vagale augmente l’élévation du segment ST. L’administration de la drogue de la classe IA, CI et III augmente l’élévation st. L’exercice diminue l’élévation du segment ST ou augmente (paradoxalement) chez certains patients. Les changements de fréquence cardiaque sont également accompagnés de changements dans l’élévation du segment ST. Lorsque la fréquence cardiaque diminue, l’élévation du segment ST augmente et lorsque la fréquence cardiaque est accélérée l’élévation de segment ST diminue 26.
L’administration des médicaments antiarythmiques peut être utilisée comme méthode de diagnostic du syndrome. Comme indiqué ci-dessus, l’électrocardiogramme typique peut disparaître (normalisé) pendant le suivi (fig. 3).Lorsque cela se produit, il est possible de démasquer les anomalies électrocardiographiques avec l’administration d’Ajmalina, Procainamide ou Flecainide. Avec d’autres médicaments antiarythmiques tels que l’amiodarone, il semble également que le motif électrocardiographique peut s’aggraver. Il est important de garder à l’esprit que la qualité de l’élévation du segment ST semble être liée à la présentation plus ou moindre des arythmies spontanées, bien que nous n’avions pas de nombreuses données pour assurer cette hypothèse.
Origine de l’électrocardiogramme et la cause des arythmies ventriculaires
Deux des aspects les plus fascinants du syndrome de verrouillage de la branche droite, l’élévation de ST segment et la mort subite sont l’origine de l’électrocardiogramme caractéristique et du mécanisme des arythmies ventriculaires . En ce qui concerne l’origine de l’électrocardiogramme, les études du groupe Antzelevitch 27-29 sont les plus pertinentes. Ce groupe a montré que les cellules cardiaques ont des propriétés électrophysiologiques différentes à un niveau endocardial, mésocardique et épicardique. L’existence de cellules ayant un potentiel d’action monochamée à long terme au mésocardium est particulièrement important. Ces cellules sont appelées cellules M et compactes électrophysiologiquement de manière totalement différente de celle des cellules épicardiales et endocuées. Initialement, nous pensons que ces cellules M pourraient être liées à une repolarisation anormale et causant l’électrocardiogramme caractéristique du syndrome. Le groupe Antzelevitch n’a jamais accepté cette hypothèse et à juste titre. Leurs études ont montré que les cellules M n’ayant aucun rôle apparent dans le syndrome et que les cellules endocardiales et épicardiales réagissent différemment contre les interventions pharmacologiques. Le « blocage de la bonne branche » (le groupe d’Antzelevitch appelle IT Wave J) serait lié à la perte de la longe du potentiel d’action des cellules épicardiales. Nous savons que l’expression des différents gènes du canal de potassium est différente dans l’endocarde et l’épicardium 30. Dans l’épicardium ventriculaire droit, le gène KV4.2 est exprimé beaucoup plus que dans le reste du myocarde. En fait, le gène KV4.2 était un bon candidat pour expliquer le syndrome par des altérations de l’ITO (courant transitoire à l’extérieur du potassium). La découverte d’altérations dans le canal de sodium comme responsable du syndrome nous oblige à reconsidérer la cause du blocus de la branche droite, d’élévation du segment ST et des arythmies polymorphes. Le même groupe d’Antzelevitch a montré qu’il existe également une réaction différente de cellules épicardiales et endocardiales au blocage du canal de sodium produit par l’administration de TTX ou de Felcainide 29. Ces différences pourraient être causées par une expression autre que le canal de sodium dans la L’épicardium et l’endocarde ont également lieu avec l’expression du canal de potassium. Norgo, nous ne devons pas oublier que les interactions entre les différents canaux et les effets électrophysiologiques sont nombreux. Il est également très difficile d’expliquer à l’heure actuelle, pourquoi les mutations du gène SCN5A avec des effets électrophysiologiques si différents entraînent des électrocardiogrammes similaires et dans les mêmes arythmies ventriculaires. La première mutation accélère la récupération de l’inactivation du canal de sodium, tandis que la troisième mutation (suppression d’une base A) entraîne une défaillance totale d’expression du canal de sodium 12. Il a été fréquemment discuté si l’électrocardiogramme montre un véritable blocage. de la branche droite ou une élévation du point J. Les données cliniques et électrophysiologiques suggèrent que les deux phénomènes peuvent être présents. Certains patients montrent clairement un blocage de la branche droite au moment où St altitude a été normalisée avec l’administration de l’isoprotérénol. L’existence de véritables troubles de la conduite est également soutenue par la conclusion lors de l’étude électrophysiologique d’une extension d’Extender dans la plupart de ces patients. D’autre part, nous observons des électrocardiogrammes dans lesquels nous ne reconnaissons pas un blocage de la branche droite lorsque l’élévation du segment ST est normalisée et tous les patients n’ont pas une extension de l’intervalle H-V. Comme discuté, il est possible que des anomalies génétiques différentes entraînent des électrocardiogrammes légèrement différents, bien que le résultat final soit le même: une arythmie ventriculaire polymorphe rapide.
Un autre problème fascinant sont les changements spontanés de l’électrocardiogramme. Bien que nous sachions que des changements de tonalité autonome peuvent exagérer ou faire disparaître l’élévation de segment ST, des modifications cliniquement marquées dans l’électrocardiogramme dans des situations autonomes identiques, ou du moins sans changements majeurs de la fréquence cardiaque.Cette grande variabilité de l’électrocardiogramme suggère un trouble fonctionnel et rend très difficile l’acceptation d’un trouble causé par des dommages structurels permanents. Les modulateurs exacts des modifications électrocardiographiques ne sont pas connus.
Les arythmies présentes que ces patients sont des arythmies ventriculaires polymorphes rapides (Fig. 2). Chez certains patients, ces arythmies semblent se produire plus fréquemment dans des situations de stimulation vagale et dans d’autres lors d’une augmentation du ton adrénergique. Dans la majorité, cependant, il n’y a pas de facteur reconnaissable. L’arythmie ventriculaire polymorphe est induite de pratiquement tous les patients symptomatiques ayant une stimulation ventriculaire programmée, suggérant un mécanisme de rétention. À l’heure actuelle, nous ne pouvons pas exclure d’autres mécanismes, en tant que réintensification de la phase deux 31, un mécanisme qui semble agir dans les cas de prolongation de QT et qui ressemble au mécanisme proposé par nous auparavant 32 et que nous appelons « re- excitation dépend de la repolarisation prolongée « . Il est possible que des modifications de la repolarisation, sans extension dans l’intervalle QT, entraînent un mécanisme similaire dans le syndrome de Brugada.
10% des patients présentant ce syndrome présentent également une fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique. Cette fibrillation auriculaire peut commencer à très jeune âge, suggérant une origine génétique 33. Il est possible que le même défaut génétique affecte l’électrophysiologie ventriculaire et auriculaire. Le rôle possible des connexions dans ce syndrome doit également être étudié, car une publication récente 34 a montré qu’il existe des effets différents sur un casque et ventriculaire lorsqu’il existe une expression déficiente de la connexion 43. Le manque d’expression de la reconnexion 43 manque d’effets au niveau du casque, mais réduit la vitesse de conduite de 38% à un niveau ventriculaire. Dans la figure 2 de la présente publication 34, le développement du bloc de conduction et l’élévation du segment ventriculaire ST est observé lorsque le connexine 43 n’est pas exprimé. Existe-t-il une relation entre les troubles de l’expression des connexions et du syndrome de Brugada?
Mécanismes cellulaires
dans les différentes espèces, il existe une grande variabilité de l’intensité des courants de cellules. L’ITO, par exemple, est très intense chez l’homme, le chien, le lapin et le rat, et très bas chez d’autres espèces. Non seulement y a-t-il des variations entre espèces, mais l’expression des canaux varie d’endocardiale à Epicardio. Ainsi, l’ITO est exprimée beaucoup plus fortement dans l’épicardium que dans l’endocarde 30. Les effets des médicaments antiarythmiques sont différents dans l’épicardium et l’endocarde en raison de cette hétérogénéité. Les changements physiologiques et de nombreuses interventions peuvent entraîner le développement d’un modèle électrocardiographique tel que trouvé dans le syndrome de Brugada. Ainsi, les rats ont une ligne isoélectrique entre les QRS et la vague T au moment de la naissance, mais développent de l’élévation st progressivement après deux semaines de vie 35. Cela coïncide avec l’augmentation de l’intensité du courant ITO. Dans l’homme, cela arrive à 6 mois. Cependant, dans de grands mammifères, St Lift n’est pas observé dans des circonstances normales 36. L’hypothermie produit une élévation de ST 37. Expérimentalement, l’application de froid dans l’épicardium produit également une élévation. Les interventions pharmacologiques du type de blocage de canal de sodium, des bloqueurs de courant de calcium ou des activateurs de puissance de potassium dépendants de l’ATP abrégent la durée du potentiel d’action monophastique des cellules avec une ITE intense. Lorsque l’ITO domine les courants d’entrée (ICA), il existe une réduction de la durée du potentiel d’action pouvant atteindre 70%, entraînant la perte de la colonne vertébrale du potentiel d’action au niveau épicardique à certains endroits et dans d’autres. Cela provoque une grande hétérogénéité de la durée des potentiels d’action et des périodes de réfractaires. Les cellules avec un potentiel d’action à court terme peuvent être ré-expliquées par des cellules adjacentes avec un potentiel d’action long en raison du gradient électrique créé en phase 2 (rétention dans la phase 2) 32.38. Ces mécanismes ont été démontrés au cœur du chien avec Flecainide 29, ouvre-canaux de potassium 39, augmentation de calcium extracellulaire 40, inhibition métabolique et ischémie simulée 41.42. Si l’ITO est bloquée dans ces circonstances, l’homogénéité est récupérée et la rentrée disparaît en phase 2.
Les mécanismes cellulaires responsables de la modulation du segment ST ont été détaillés dans un examen récent du syndrome de Brugada 43. LOIN du potentiel d’action se produit en raison du déséquilibre de la phase 1 entre ITO et ICA. Toute influence qui vient à altérer ce déséquilibre se traduira par une modification de la qualité de l’élévation du segment ST.Ainsi, toutes les interventions qui augmentent le flux de potassium augmenteront la qualité de l’élévation de la ST, tandis que les interventions qui augmentent le courant de calcium diminueront la qualité de l’élévation de la ST. Au contraire, la diminution du courant de potassium normalisera l’élévation de segment ST, tandis que le blocage du canal de calcium devrait augmenter la qualité de l’élévation de la ST. Les observations de Myazaki et al chez les patients atteints du syndrome de Brugada 22 et la nôtre coïncident dans ces prévisions.
relation avec « repolarisation prématurée » en raison de similitudes éventuelles et du fait que certains cas de syndrome ont été confus ou diagnostiqués comme une repolarisation précoce, une discussion sur la relation possible entre la repolarisation précoce et le syndrome de Brugada est justifiée
La repolarisation prématurée est une découverte fréquente chez les jeunes, les athlètes et, en général, les hommes. Le syndrome de Brugada affecte également les jeunes mâles qui pratiquent fréquemment le sport. Les élévations ST segment sont normalisées pendant l’exercice dans les deux situations. L’isoprotérenol normalise également les deux types d’électrocardiogrammes, tandis que le bloc adrénergique bêta augmente l’élévation de la ST. Quelles sont donc les différences entre les deux syndromes? La première différence essentielle entre la repolarisation précoce et le syndrome de Brugada est que les personnes ayant une repolarisation prématurée ne développent pas la mort subite par des arythmies ventriculaires. Les autres sont subtiles différences électrocardiographiques, telles que le taux d’altitude ST segment et son emplacement dans des dérivations précordiales. Bien que les mécanismes électrophysiologiques qui produisent le modèle de repolarisation prématuré ne soient toujours pas clairs, il pourrait y avoir des similitudes dans les mécanismes cellulaires 43. Récemment, SPODICK a considérablement critiqué l’utilisation du terme repolarisation prématurée 44, en tenant compte de la base scientifique.
relation avec d’autres syndromes
Beaucoup ont été discutés sur une possible relation entre le syndrome de Brugada et d’autres syndromes, en particulier la dysplasie ventriculaire droite droite. Cette discussion a été promue par les publications de l’Italie 23, ce qui suggère que, dans des cas isolés de patients présentant un électrocardiogramme compatible avec le syndrome de Brugada, les résultats anatomopathologiques démontrent une dysplasie ventriculaire droite. La découverte récente des anomalies génétiques provoquant le syndrome de Brugada, située sur Chromosome 3, un emplacement totalement différent des sites chromosomiques décrits dans la dysplasie ventriculaire droite, se termine toutes les discussions. Le diagnostic de la dysplasie ventriculaire droite est basé sur la découverte d’infiltration par des cellules adipeuses et des changements fibrotiques du myocarde ventriculaire droit. Pendant de nombreuses années, ces changements ont été considérés comme spécifiques. La spécificité de ces modifications a été appuyée par l’association de ces conclusions avec une dilatation ventriculaire droite, la formation d’anévrismes angiographiques et des images comme une « accumulation de piles de pièces » par une trabéculation exagérée ou, au contraire et paradoxalement, la perte totale de déplacements. De même, la spécificité de l’infiltration adipeuse a été soutenue par des études réalisées avec une résonance magnétique qui, en théorie, révèle également l’infiltration grasse du cœur droit. Une étude détaillée de la bibliographie démontre qu’il existe très peu de fondement scientifique pour la reconnaissance de la dysplasie ventriculaire droite. Il n’y a pas d’étude aveugle et contrôlée de biopsies suspectes et ne se méfie pas de la dysplasie ventriculaire droite. En d’autres termes, nous n’avons aucune idée de la sensibilité et de la spécificité des résultats anatomopathologiques. Au contraire, la publication récente du groupe Arbustini 45 a montré que, dans 15% des cœurs normaux, une infiltration transurompe adipose peut être trouvée dans les biopsies ventriculaires bonnes. Ces auteurs ont conclu que la recherche de l’infiltration adipeuse n’est pas spécifique pour le diagnostic de la dysplasie ventriculaire droite.
Le diagnostic de la dysplasie ventriculaire droite basée sur des données de résonance angiographiques ou magnétiques souffre des mêmes problèmes. Aucune étude contrôlée ne permettra à des conseils de conseiller tout chercheur sur la sensibilité et la spécificité de ces conclusions. Alors que plusieurs endroits chromosomiques ont été décrits pour la dysplasie ventriculaire droite, aucun gène spécifique n’a été trouvé encore. Enfin, la relation entre la dysplasie ventriculaire droite et la maladie de l’UHL n’a jamais été clarifiée. Sont vraiment différentes maladies?
Avec des données actuelles Il semble qu’il existe un besoin impératif de revoir nos connaissances sur la dysplasie ventriculaire droite. Publier des recommandations de diagnostic basées sur des aspects subjectifs ne peuvent être considérés comme des sciences.Bien au contraire, il ne sert que de confondre les problèmes et de maintenir des concepts erronés. Le syndrome de Brugada est un syndrome bien défini, avec une cause génétique claire. La dysplasie ventriculaire droite droite est un diagnostic dont l’existence doit être prouvée de toute urgence. Seulement après avoir eu les données scientifiques nécessaires qui démontre la manière dont la dysplasie ventriculaire droite est diagnostiquée, une discussion objective peut être prise en compte sur la relation entre la dysplasie et le syndrome de Brugada.
Il n’est pas impensable, en outre, que les cas isolés publiés en Italie sont patients souffrant d’un syndrome de Brugada en même temps qu’une dysplasie ventriculaire droite. Cependant, vous pourrez d’abord clarifier la manière dont le diagnostic de la dysplasie ventriculaire droite est faite.
Constatations électrophysiologiques et hémodynamiques
avec le nombre croissant de patients identifiés au syndrome de Brugada, les informations sur les résultats lors des études invasives de ces patients ont également augmenté très rapidement.
La fonction sinus est, en général, normale. Seulement exceptionnellement, des cas de dysfonctionnement des sinus ont été observés nécessitant la mise en œuvre d’un stimulateur cardiaque. Comme précédemment discuté, 10% des patients ont une fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique. Il n’y a pas d’études détaillées sur l’inductivité de cette arythmie lors de l’étude électrophysiologique.
Toutes les études publiées en relation avec l’inductibilité de la tachycardie ventriculaire polymorphe coïncident au pourcentage élevé de patients inductibles lors de la stimulation ventriculaire programmée 1,4,19,19,22,43. La tachycardie ventriculaire polymorphe (ou la fibrillation ventriculaire) est induite avec des extras ventriculaires 1, 2 ou 3 dans plus de 80% des patients. Ces arythmies sont maintenues et provoquent l’effondrement du patient. Il pourrait être critiqué que l’induction de ces arythmies est une découverte non spécifique, car ces arythmies peuvent également induire des cœurs normaux. Les grandes différences résident dans: a) Le contexte clinique (ces patients souffraient de la syncope de fibrillation ventriculaire ou de répétition et ont un électrocardiogramme caractéristique), et b) le pourcentage élevé de patients atteints de syndrome inductible par rapport à l’inductivité de la fibrillation ventriculaire très exceptionnelle en normale cœurs.
Les mêmes études coïncident dans la découverte très fréquente d’une extension d’extension H-V. L’extension de l’intervalle H-V n’est pas très marquée, en général 60 à 75 ms, mais il est clairement anormal dans ce groupe de patients relativement jeunes. Cette extension de l’intervalle H-V explique la légère prolongation de l’intervalle P-R dans l’électrocardiogramme de surface (Fig. 1).
Des études hémodynamiques ont été normales dans tous les patients connus de notre base de données.
Prévisions et traitement du syndrome de Brugada est une maladie extrêmement maligne. Chez des patients atteints de syncope et de patients retrouvés d’une mort presque soudaine, l’incidence d’un nouvel épisode de fibrillation ventriculaire est très élevée: un tiers de ces patients présente une récurrence dans les deux ans 18. Malheureusement, les prévisions de patients asymptomatiques sont les mêmes . Malgré aucun symptôme, un tiers des sujets dans lesquels un électrocardiogramme typique du syndrome a été enregistré par hasard développe un épisode de fibrillation ventriculaire dans les deux ans suivant le diagnostic.
Ces données ont une grande pertinence pour le traitement des patients symptomatiques et asymptomatiques, en particulier parce que des médicaments antiarythmiques tels que l’amiodarone et les bêta-bloquants n’empêchent pas la récurrence des arythmies ventriculaires 18.
Le pronostic de ces patients est excellent quand ils sont fournis avec un défibrillateur implantable. Le défibrillateur reconnaît et termine efficacement les épisodes de la fibrillation ventriculaire. Étant donné que ces patients manquent de pathologie cardiaque structurelle, ils ne meurent pas d’échec de la pompe ou d’autres problèmes. En fait, toute la mortalité que nous avons observée chez nos patients a été soudaine mortalité arythmique chez les patients sans défibrillateur. Chez les patients présentant un défibrillateur implantable, la mortalité a été nulle. Les patients présentant des symptômes (syncope ou décès soudain ressuscité) doivent recevoir un défibrillateur implantable.
D’autre part, il est très difficile au moment actuel de donner une recommandation sur le traitement des sujets asymptomatiques. Les données que nous avons n’a pas permis de reconnaître les sous-groupes avec un risque de mort subite. Parmi les 6 patients asymptomatiques qui sont devenus symptomatiques lors du suivi, quatre proches de patients étaient connus avec le syndrome, mais deux étaient des cas sporadiques 18.Les données de l’étude électrophysiologique n’ont pas suffisamment de valeur prédictive, mais cela pourrait correspondre à une erreur statistique de type II en raison d’un manque de nombre suffisant de patients. Notre impression actuelle est qu’il existe quatre groupes de patients concernant le pronostic: a) des patients symptomatiques chez lesquels un défibrillateur doit sans aucun doute mettre en œuvre; b) les patients asymptomatiques ayant des antécédents familiaux de mort soudaine dans ceux qui doivent également mettre en œuvre un défibrillateur, en particulier si une tachycardie ventriculaire polymorphe ou une fibrillation ventriculaire peut être induite lors de l’étude électrophysiologique et disposer d’une extension de l’intervalle H-V; c) Patients asymptomatiques sans antécédents familiaux de la mort subite, inductibles lors de l’étude électrophysiologique, également des candidats au défibrillateur, et d) des patients asymptomatiques sans histoire familiale soudaine non inductible, dans laquelle aucun traitement n’est probablement nécessaire. Il doit toutefois être pris en compte que ces stratégies peuvent changer dans l’avenir immédiat en fonction des résultats des enquêtes menées à l’heure actuelle. Conclusion
Syndrome de blocage de la succursale droite, élévation de segment ST dans les dérivations V3 et la mort subite est une nouvelle entité. Le syndrome est déterminé génétiquement et est différent des autres syndromes tels que le syndrome de QT long ou la dysplasie ventriculaire droite droite. Les anomalies génétiques sont bien définies et affectent le canal de sodium. La mortalité dans le syndrome de Brugada est très élevée (contrairement au syndrome de Qt long et dysplasie ventriculaire droite). À l’heure actuelle, le seul traitement que nous pouvons offrir à ces patients est un défibrillateur implantable. Sans aucun doute, les méthodes de biologie moléculaire offriront à l’avenir une guérison définitive de cette maladie. Remerciements

Ce manuscrit ne serait pas complet sans reconnaître les nombreux électrophysiologistes allendes et cardiologistes du monde qui nous a envoyé des données sur les patients atteints du syndrome de Brugada. Pour eux notre plus grande gratitude.

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