Ponto: Terapia lítica sistêmica deve ser usada para a embolia pulmonar submala? Sim. Contrapunto: Terapia lítica sistêmica deve ser usada para embolia pulmonar submala? Não.

As diretrizes do 2012 American College of Phest Myicicians (ACCP) não são tentadas no uso de trombolíticos em pacientes com embolia pulmonar de submissão (EP). Sobre isso David Jiménez Comentários em seu editor, os resultados de dois ensaios clínicos multicêntricos, randomizados e duplos-cegos, em pacientes com EP submazível aguda, hemodinamicamente estável.

As estratégias de gestão e prognóstico da embolia pulmonar – 3 (Mapt-3) (Konstantinides et al, Nejm., 2002) que mostraram uma associação entre fibrinólise com mais alteplasa de heparina e uma diminuição significativa na taxa de mortalidade intra-hospitalar e deterioração clínica em comparação com a anticoagulação sozinha. A frequência do sangramento principal foi ligeiramente maior no grupo com monoterapia com heparina. Por outro lado, o estudo de embolia pulmonar italiano (TEPS) (TEPS) (Becattini C, Cols, Thrabrom Res, 2010) refletiu uma melhoria da função ventricular direita associada à combinação de anticoagulação mais fibrinólise com tenecplase, significativa versus a heparinização isolada. Aos 30 dias, 3 recorrências foram registradas no grupo anticoagulado versus 1 no grupo tratado com a combinação. Opinião Jiménez Existem várias razões pelas quais os médicos estão inclinados em favor dos trombois. Embora nenhum desses estudos demonstrassem benefícios adicionais em termos de sobrevivência.

Inicialmente refere-se inicialmente a discrepâncias na identificação do paciente com alto risco de deterioração ou mortalidade . O primeiro ponto em que enfatiza é a necessidade de combinar critérios ecocardiográficos para definir a disfunção ventricular direita (DVD). No caso de DVD e estabilidade hemodinâmica, a classificação de risco requer consideração, além disso, biomarcadores cardíacos (troponina I, BNP) e ultra-som de membros inferiores, avaliação de lesões miocárdicas e carga de trombo. Como um contraponto, a Biello e os colaboradores apontam que em pacientes com EP, normotensos, a descoberta de DVD varia de 27 e 55%, dependendo dos critérios aplicados pelos quais duvidam de seu valor como parâmetro epagnético submo. Além disso, o diagnóstico de embolia pulmonar (PIOPED) II (Stein et al, AJM, 2008), que não demonstraram diferenças de mortalidade entre pacientes com ou sem DVD; Enquanto isso, Bova e Cols (J Thrabra Haesty, 2009) não consideram que os marcadores como troponina I, BPN, etc., têm utilidade para prever a mortalidade.

Em segunda instância, Jiménez cita estudos de emergência multicêntricos medicina pulmonar Embolia no Registro Real do Mundo (Imperador) (Pollack et al; JACC, 2011) e valor prognóstico do multidetector CT Digitalização em pacientes hemodinamicamente estáveis com embolia pulmonar sintomática aguda (Protect) (Jimenez et al. J Trombolidosis, 2012), ambos com Heparina de monoterapia, e uma taxa de mortalidade no curto prazo < 3,0%, o que deixaria um benefício adicional < 1% para terapia fibrinolítica. Sugere, em relação a esses resultados, o que é importante para examinar o impacto desse tratamento em outros parâmetros, como a qualidade de vida, a evolução do DVD e o desenvolvimento da hipertensão arterial pulmonar. Bilello e colaboradores destacam a ausência de benefícios hemodinâmicos a longo prazo, e mencionam uma meta-análise (Tardy et al. Tarrab Res., 2009) em que não foram observadas diferenças nas taxas de mortalidade e recorrência.

O risco de sangramento, Jiménez estabelece que os números de 13% de sangramento principal foram reduzidos, talvez ao usar métodos de imagem não invasivos que evitem punções vasculares. Embora para Bilello et al cols um risco de sangramento fatal 2% permaneça significativo.

Jiménez é mostrado em favor do uso de trombolíticos em pacientes com EP submovível agudo, NORMOTIVO, com DVD grave, lesão miocárdica e trombose venosa profunda no momento do diagnóstico de EP, exceto que haveria contra-indicação expressa, na sua opinião os tromboes impede a necessidade de deterioração clínica e a necessidade dos trombois de emergência. No entanto, recomenda considerar cada caso individualmente

para sua parte Bilello e colaboradores citam a 9ª edição das diretrizes da ACP baseada nas evidências referentes à terapia antitrombótica e prevenção da trombose (Kearon et al. Thir, 2012) . Esses guias são manifestados contra a trombólise em pacientes sem hipotensão, limitando sua utilização a casos específicos de pacientes com instabilidade clínica que não melhoram com anticoagulantes e com risco de redução da pressão arterial.Da mesma forma, este painel não favorece a medição de biomarcadores de rotina ou o tamanho do ventrículo direito. Além disso, também as recomendações da American Heart Association (Jaff et al. Circulação, 2011) que limita a terapia fibrinolítica para os casos com a submissão EP e evidência clínica do mau prognóstico (instabilidade hemodinâmica, agravamento de insuficiência respiratória, DVD grave, necrose miocárdica) e baixo risco de sangramento. Bilello e colaboradores não se opõem à trombólise em pacientes com submissão de EP, mas ao seu uso indiscriminado e considerar que sua indicação deve ser analisada caso a caso.

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