Ventilação protetora pulmonar e mortalidade tardia em SDRA

http://flujoturbulento.wordpress.com/ jiménez tortosa Tortosa Mr, Paz Martín D.
Hospital Virgin of Health. Toledo.

Original Artigo: Needham DM, Colantuoni e, Mendez-Telez Pa et al. Ventilação mecânica protetora pulmonar e sobrevivência de dois anos em patentes com lesão pulmonar aguda: estudo de coorte prospectivo. BMJ. 2012; 344: E2124. (PubMed) (PDF1) (pdf1)

introdução

Nos pacientes que sofreram uma síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) há um Aumento da mortalidade de morbidade nos meses ou anos após a alta hospitalar. Multidão de meta-análise e estudos randomizados demonstram que o uso da ventilação mecânica protetora pulmonar diminui o curto- A mortalidade a termo (rede da ARDS mostrou redução de 8,8%) (1). No entanto, embora sejam igualmente importantes, os benefícios a longo prazo dessas intervenções de cuidado crítico foram menos estudados. O trabalho atual avalia a redução da mortalidade a longo prazo Em pacientes em que esta estratégia ventilatória tem sido usada.

Resumo

Objectivo

Avalie a associação entre a ventilação protetora pulmonar e sobrevivência em pacientes com lesão pulmonar aguda. Métodos Estudo de multicêntrico de coorte prospectivo. Período de coleta de dados: 2.004-2.007. Centros aderidos ao estudo: 13 UCIS de 4 hospitais dos EUA. Coorte de 485 pacientes com SDRA que necessitaram de ventilação mecânica invasiva (VM). Considerou-se que os pacientes receberam ventilação pulmonar protetora se atenderam 2 critérios: volume de maré (VT) 6,5 ml / kg e pressão do platô (PPL) < 30 cmh2o. A principal variável do estudo foi a sobrevivência aos 2 anos.

Principais resultados

485 Os pacientes foram incluídos nos quais 6.240 parâmetros ventilatórios foram medidos (medidos 2 vezes / dia, 6 da manhã. E 6h.), Com uma mediana de 8 parâmetros ventilatórios por paciente. Na amostra 274 (57%) eram do sexo masculino com uma idade mediana de 53 anos (intervalo interquartilo 42-63). APACHE II MÉDIO 27 (intervalo Interquartil 20-33) e uma duração mediana da VM de 9 dias (5-17 Interquartil). Média estadia em UCI e Hospitalaria, 13 e 21 dias, respectivamente. Entre os 485 pacientes, a mortalidade a 2 anos observada foi de 64% (311 pacientes). de todos os parâmetros ventilatórios analisados, apenas 41% podem ser considerados como ventilação pulmonar protetora. 86% dos pacientes (417) receberam 50% ou menos dos parâmetros ventilatórios aderidos à VM protetora, enquanto em 14% (68) mais de 50% dos parâmetros agendados atenderam aos critérios. Ainda é mais surpreendente que 180 pacientes (37%) nunca recebessem vm protetora. Após ajustar a duração total da ventilação mecânica e outras covariates importantes, se observou que cada parâmetro adicional programado com esses critérios reduziu o risco de morte por 3% a 2 anos (p = 0,002). Mortalidade basal sem a VM protetora foi de 49,7% . Observou-se que os pacientes expostos a VM protetora eram mais jovens, machos e RNM recebidos. A duração do bloco neuromuscular aumentou o risco de mortalidade. A taxa de mortalidade aumentou a partir do primeiro ano (44% a 30 dias, 52% aos 90 dias, 62% ao ano). Os sobreviventes em 2 anos eram mais jovens, com menos comorbidade e menos gravidade da doença.

Gráfico 1.- curva de sobrevivência (kaplan-meier), em que se observa claramente uma diminuição Especialmente a partir do primeiro ano. Nos pacientes nos quais 50% dos parâmetros programados atenderam aos critérios de VM de proteção foram observados um risco de morte absoluta de redução de 4% (p = 0,012 ) e naqueles com um cumprimento de 100% dos critérios de proteção de proteção, a referida redução foi de 7,8% (p = 0,011).

gráfico 2.- Redução absoluta do risco de morte para a porcentagem de adesão à VM protetora. Analisando a modelagem VT como uma variável contínua foi observada que por cada aumento de 1 ml / kg em VT aumentou a mortalidade relativamente 18%.

CONCLUSÕES

A VM protetora pulmonar está associada a um benefício na sobrevida a longo prazo em pacientes com LPA. Seu uso em nossa prática clínica habitual poderia reduzir a mortalidade a longo prazo em tais pacientes.

Comentário

desde que foi descrito pela primeira vez SDRA Por Ashbaugh e mesquinho (2) em 1967, vários estudos foram realizados sobre a influência da ventilação mecânica protetora na mortalidade. Funcionalmente concentrado na mortalidade a curto prazo (intraanospital ou a 28 dias), uma vez que são as variáveis apropriadas para medir os resultados dos tratamentos que são realizados em unidades de cuidados críticos. No entanto, as conseqüências tardias do mesmo, como conseqüências de longo prazo, ou mortalidade econômica, que servem para padronizar intervenções e comparar resultados e custos, foram menos estudados. O trabalho que analisamos focos na mortalidade tardia (2 anos após a casa de SDRA). Vários estudos mostraram que os sobreviventes de SDRA apresentam aumento da mortalidade tardia, as sequelas psicológicas, respiratórias, neuromusculares e psicológicas e uma diminuição global de qualidade de vida. em 1.998 amato et al (3) foram os primeiros a realizar um estudo em que compararam a influência na mortalidade após 28 dias de VM com VT 12 ml / kg VT 6 ml / kg. Nele observou-se que os pacientes ventilados com alta VT morreram 71% em relação a 38% em que VT 6 ml / kg foi usado (p < 0.001). Subsequentemente, em 1.994, o NHLBI (National Heart, Lung and Sangue) define a rede Ards com um estudo multicêntrico nos EUA e no Canadá, publicado em maio de 2.000 (1), em que Eles separaram pacientes com SDRA em 2 grupos (Grupo de testemunhas: VT 12 ml / kg PPL Limited a 50 CMH2O e grupo de controle: VT 6 ml / kg e PPL 30 CMH2O) e compararam a mortalidade às mecânicas da descarga hospitalar e da ventilação durante a renda, parando Pesquisa no paciente 861 Porque claramente havia uma mortalidade significativamente menor naqueles ventilados com baixo vt (o estudo de lá poderia deixar de ser ético). É verdade que A estratégia ventilatória do paciente com SDRA mudou (4), com uma tendência ao uso de menores é vt e maior nível de peep como observamos em alguns estudos, um deles realizado em 2008, que comparou duas coortes de pacientes com seis anos de diferença (1998 e 2.004), detectando mudanças nos modos de ventilação mecânica no SDRA: Use o volume de corrente inferior (de 9,1 a 7,4 ml / kg), maior peep (de 7,7 a 8,7 cm H2O), e menos posição no Prino, e também vale a pena mencionar que, apesar desse manuseio, nesse estudo não houve diferenças mortalidade (50% nas duas coortes dos pacientes). Isso pode nos fazer pensar que, no declínio progressivo nas taxas de mortalidade, além do uso de VM protetora, devemos considerar como possíveis fatores influentes progressos no tratamento de gatilhos de SDRA, antecipação no tratamento antibiótico de pacientes sépticos e ressuscitação agressiva, ou até mesmo pelo menos (274 pacientes eram do sexo masculino com idade média de 53 anos) e, consequentemente, uma provável menor comorbidade dos pacientes incluídos no estudo revisado. entre As possíveis limitações deste estudo, devemos ter em mente que é um estudo observacional, então, a partir de seus resultados, podemos gerar hipóteses, mas não provar relacionamentos de causalidade entre a ventilação protetora e a mortalidade de 2 anos. Embora seja verdade que não seria ético realizar um ensaio clínico, uma vez que a VM protetora mostrou reduzir a mortalidade hospitalar e a duração da ventilação mecânica e iniciação de falha orgânica. No entanto, é plausível que existe uma relação entre a ventilação de protecção e a diminuição da mortalidade de 2 anos já demonstrou benefícios a curto prazo, uma vez que este artigo , há um efeito de dose-resposta com esta estratégia ventilatória

conclusão

Em resumo, apesar de suas possíveis limitações, este artigo é muito útil para Nossa prática clínica habitual, uma vez que o uso de VM de proteção pulmonar está associado ao benefício na sobrevida de 2 anos (taxa de sobrevivência linear de 2 anos), observando que uma pequena diminuição na VT é independentemente associada a um importante declínio no risco de Morte, por isso deve ter mais esforços para aplicar VM protetora em pacientes com SDRA, desde que não haja contra-indicações.

Bibliografia

1.- Rede Ards. Ventilação com volumes de maré inferior como compartilhamento com volumes marés tradicionais para lesão pulmonar aguda e a síndrome de desconforto respiratório agudo. N engl j med 2000; 342: 1301-1308. (PubMed) (PDF) 2.- ashbaugh. Distúrbio respiratório agudo em adultos. Lancet 1967; 2: 319-323. (PubMed) 3.- amato. Efeito de uma estratégia de ventilação de proteção na mortalidade na síndrome de desconforto respiratório agudo. N engl j med 1998; 338: 347-354. (PubMed) (PDF) 4.- Esteban A, Ferguson N, Meade M et al. Evolução da ventilação mecânica em resposta à pesquisa clínica. Sou J Bues Crit Creat Med Med Med 2008; 177: 170-177. (PubMed) (PDF) Jiménez tortosa Mr, Paz Martín D. Unidade de ressuscitação. Serviço de anestesiologia e ressuscitação. Hospital de Saúde Virgem. Toledo.

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