Ventilație pulmonară și mortalitate de întârziere în SDRA

http://flujoturbulento.wordpress.com/ Jiménez Tortosa MR, Pace Martín D.
Spitalul Virgin de Sănătate. Toledo.

Articol original: Needham DM, COLANTUONI E, Mendez-Tellez Pa și colab. Ventilație mecanică de protecție pulmonară și supraviețuire de doi ani la vârsta cu leziuni pulmonare acute: studiu prospectiv de cohortă. BMJ. 2012; 344: E2124. (PDF1) (PDF1) iv id = „02C4A58C” la acei pacienți care au suferit un sindrom de primejdie respiratorie ascuțită (SDRA) există a Creșterea mortalității morbidității în lunile sau ani după descărcarea spitalului. DIV ID = „02C4A58C”> Multitudinea de meta-analiză și studiile randomizate demonstrează că utilizarea ventilației mecanice protectoare pulmonare scade scurt- Mortalitatea pe termen lung (rețeaua ARDS a arătat o reducere de 8,8%) (1). Cu toate acestea, deși sunt la fel de importante, beneficiile pe termen lung ale acestor intervenții critice de îngrijire au fost mai puțin studiate. DIV id = „02C4A58C” Lucrarea de față evaluează reducerea mortalității pe termen lung La pacienții în care a fost utilizată această strategie de ventilator.

Rezumat

Obiectiv

Evaluarea asocierii dintre ventilația pulmonară de protecție și supraviețuirea la pacienții cu leziune pulmonară acută.

Metode

Studiu multicotional de cohortă prospectiv. Perioada de colectare a datelor: 2.004-2.007. Centrele au aderat la studiu: 13 UCIS de 4 spitale americane. Cohorta de 485 de pacienți cu SDRA care au cerut ventilație mecanică invazivă (VM). Sa considerat că pacienții au primit ventilație pulmonară protectoare dacă au îndeplinit 2 criterii: Volumul Tidal (VT) < 6,5 ml / kg și presiunea Plateau (PPL) < 30 cmh2o. iv id = „02c4a58c” Principala variabilă a studiului a fost supraviețuirea la 2 ani.

Rezultate principale

485 Pacienți au fost incluși în care au fost măsurați 6.240 de parametri ventilatorii (măsurați de 2 ori / zi, ora 6:00 și 6:00), cu o median de 8 parametri ventilatori per pacient. În eșantionul 274 (57%) au fost bărbați cu o epocă medie de 53 de ani (interval de interquarile 42-63). Mediul Apache II 27 (interval de interquartilă 20-33) și o durată mediană a VM (5-17 interquarile intercontrale de 9 zile (5-17). Respectul mediu în UCI și Hospitalaria, 13 și, respectiv, 21 de zile. Printre cei 485 de pacienți, mortalitatea la 2 ani observată a fost de 64% (311 de pacienți). /p> iv id = „02C4A58C” Dintre toți parametrii ventilatori analizați, doar 41% ar putea fi considerată o ventilație pulmonară protectică. 86% dintre pacienții (417) au primit 50% sau mai puțini dintre parametrii ventilatorii aderați la VM protectoare, în timp ce la 14% (68) mai mult de 50% din parametrii programați au îndeplinit criteriile. Este încă mai surprinzător faptul că 180 de pacienți (37%) nu au primit niciodată VM protectoare după ajustarea pentru durata totală a ventilației mecanice și a altor covariate importante, SE a observat el că fiecare parametru suplimentar programat cu aceste criterii a redus riscul de deces cu 3% la 2 ani (p = 0,002). Mortalitatea bazală fără VM protectoare a fost de la 49,7% . S-a observat că pacienții expuși la VM protectoare au fost mai tineri, bărbați și au primit RNM. Durata blocului neuromuscular a crescut riscul de mortalitate. iv id = „02C4A58C” Rata mortalității a crescut de la primul an (44% la 30 de zile, 52% până la 90 de zile, 62% pe an). Supraviețuitorii la vârsta de 2 ani au fost mai tineri, cu o mai mică comorbiditate și mai puțină severitate a bolilor. DIV id = „02C4A58C”

DIV id =” 02C4A58c „> Curba de supraviețuire (Kaplan-Meier), în care se observă în mod clar o scădere a acesteia Mai ales din primul an. DIV ID = „02C4A58C” La acei pacienți în care au fost observate 50% dintre parametrii programați, criteriile de protecție VM de reducere a unui risc absolut absolut de 4% (p = 0,012 ) Și în cei cu o conformare cu 100% din criteriile de protecție VM menționată a fost de 7,8% (p = 0,011). divid id = „02c4a58c”

div id = „

graficul 2.- Reducerea absolută a riscului de deces conform la procentul de aderență la VM de protecție. IV id = „02C4A58C” Analizarea modelării VT ca variabilă continuă a fost observată că prin fiecare creștere de 1 ml / kg în VT a crescut relativ 18% mortalitate.

Concluzii

VM protector pulmonar este asociat cu un beneficiu în supraviețuirea pe termen lung la pacienții cu APL. Utilizarea sa în practica noastră clinică obișnuită ar putea reduce mortalitatea pe termen lung la acești pacienți.

Comentariu

Deoarece a fost descrisă pentru prima dată SDRA Prin Ashbaugh și mic (2) În 1967, au fost efectuate multiple studii asupra influenței ventilației mecanice protectoare în mortalitate. Fundamental se concentrează pe mortalitatea pe termen scurt (intrahospital sau la 28 de zile), deoarece acestea sunt variabilele adecvate pentru a măsura rezultatele tratamentelor care sunt efectuate în unități critice de îngrijire. Cu toate acestea, consecințele târzii ale aceluiași lucru, cum ar fi pe termen lung, sau mortalitatea rentabilă, care servesc la standardizarea intervențiilor și comparați rezultatele și costurile, au fost mai puțin studiate. divid id = „02C4A58C”> Lucrarea pe care am revizuit-o focalizează pe mortalitatea târzie (2 ani după SDRA Home). Mai multe studii au arătat că supraviețuitorii SDRA prezintă o creștere a mortalității târzii, respiratorii, neuromusculară, sechele psihologice și o scădere globală a vieții. DIV ID = „02C4A58C”> la 1.998 Amato și colab (3) au fost primii care au efectuat un studiu în care au comparat influența asupra mortalității după 28 de zile de VM cu VT 12 ml / kg VT 6 ml / kg. În ea a fost observată că pacienții ventilați cu VT ridicat au decedat cu 71% comparativ cu 38% în care a fost utilizat 6 ml / kg (p < 0.001). ulterior, la 1.994 NHLBI (Institutul Național Heart, Lung și Blood) stabilește rețeaua ARDS cu un studiu multicentric în SUA și Canada, publicat în mai 2000 (1), în care Aceștia au separat pacienții cu SDRA în 2 grupe (martor Grupa: VT 12 ml / kg PPL a limitat la 50 cm2O și grup de control: VT 6 ml / kg și PPL 30 cm2O) și mortalitate comparativă la mecanica de evacuare a spitalului și a zilelor de ventilație în timpul veniturilor, oprirea Cercetarea la pacient 861 Pentru că, în mod clar, a existat o mortalitate semnificativ mai scăzută la cei ventilați cu VT scăzut (studiul de acolo ar putea să nu mai fie etic). DIV ID = „02C4A58C”> Este adevărat că este adevărat că Strategia de ventilator a pacientului cu SDRA a schimbat (4), cu o tendință la utilizarea minorului este VT și un nivel mai înalt de peep pe măsură ce observăm în unele studii, unul dintre aceștia efectuați în 2008, comparativ cu două cohorte de pacienți cu șase ani de diferență (1998 și 2.004), detectarea modificărilor în modurile de ventilație mecanică în SDRA: noi Utilizați volumul curent mai mic (de la 9,1 până la 7,4 ml / kg), Peep mai mare (de la 7,7 până la 8,7 cm H2O) și mai puțin poziția în prono și merită, de asemenea, că, în ciuda faptului că manipularea, în acest studiu nu au existat diferențe în mortalitatea (50% în cele două cohorte ale pacienților). Acest lucru ne poate face să credem că, în declinul progresiv al ratelor de mortalitate, în plus față de utilizarea VM protectoare, trebuie să luăm în considerare cât mai posibili factori influenți în tratamentul declanșatorilor SDRA, anticiparea tratamentului cu antibiotice a pacienților septici și a resuscitării agresive, sau chiar cel puțin (274 pacienți au fost bărbați cu o vârstă medie de 53 de ani) și, în consecință, o comorbiditate mai mică probabilă a pacienților incluși în studiul revizuit. DIV id = „02C4A58C”> între întreprindere Posibilele limitări ale acestui studiu, trebuie să ținem cont de faptul că este un studiu observațional, deci de la rezultatele sale putem genera ipoteze, dar nu dovedim relații de cauzalitate între ventilația protectoare și mortalitatea de 2 ani. Deși este adevărat că nu ar fi etic să efectuați un studiu clinic, deoarece VM protectoare a demonstrat că reduce atât mortalitatea spitalului, cât și durata ventilației mecanice și inițierea insuficienței organice. iv id = „02c4a58c” Cu toate acestea, este plauzibil că există o relație între ventilația protectoare și scăderea mortalității de 2 ani a demonstrat deja beneficiile pe termen scurt, deoarece acest eșantion , în mod rezumat, în ciuda posibilei sale limitări, acest articol este foarte util pentru posibilele limitări, acest articol este foarte util pentru Practica noastră clinică obișnuită, deoarece utilizarea VM de protecție pulmonară este asociată cu beneficiile în timpul supraviețuirii de 2 ani (raportul liniar de supraviețuire VT de 2 ani), observând că o mică scădere a VT este asociată independent cu o scădere importantă a riscului Moartea, deci trebuie să se acorde mai multe eforturi pentru a aplica VM protectoare la pacienții cu SDRA, atâta timp cât nu există contraindicații.

bibliografie

1.- Rețeaua ARDS. Ventilație cu volume de maree inferioare ca împărțite cu volumul tradițional de maree pentru leziuni pulmonare acute și sindromul de suferință respiratorie acută. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. (PUBMED) (PDF) iv I id = „02C4A58C” 2.- Ashbaugh. Suferință respiratorie acută la adulți. Lancet 1967; 2: 319-323. (PUBMED) 3.- aminato. Efectul unei strategii de ventilație protectoare asupra mortalității în sindromul de primejdie acută Respirátory. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. (PUBMED) (PDF) iv ID = „02C4A58C” 4.- Esteban A, Ferguson N, Meade M et al. Evoluția ventilației mecanice ca răspuns la cercetarea clinică. Am J Bues Crit Care Med Med 2008; 177: 170-177. (PUBMED) (PDF) Jiménez Tortosa MR, Pace Martín D. Unitate de resuscitare. Anestezie și servicii de resuscitare. Spitalul de Sănătate Virgin. Toledo.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *