Ventilation protectrice pulmonaire et mortalité tardive en SDRA

http://flujoturbulento.wordpress.com/ Jiménez Tortosa M., Peace Martín d.
Vierge Hospital. Toledo.

Article original: Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez Pa et al. Ventilation mécanique protectrice pulmonaire et survie de deux ans dans les Patauses avec une blessure au poumon aiguë: étude de cohorte prospective. BMJ 2012; 344: E2124. (Pubmed) (pdf1) (pdf2)

Introduction

chez les patients qui ont subi un syndrome de détresse respiratoire acéré (SDRA), il y a un augmentation de mortalité morbidité dans les mois ou des années après la décharge hospitalière. MULTITATION des études de méta-analyse et des études randomisées démontrent que l’utilisation de la ventilation mécanique de protection pulmonaire diminue la courte La mortalité par terme (réseau ARDS a montré une réduction de 8,8%) (1). Cependant, bien qu’ils soient tout aussi importants, les avantages à long terme de ces interventions de soins critiques ont été moins étudiés. Le travail actuel évalue la réduction de la mortalité à long terme. Chez les patients dans lesquels cette stratégie ventilatoire a été utilisée.

Résumé

Objectif

Évaluez l’association entre la ventilation protectrice pulmonaire et survie chez les patients atteints de lésion pulmonaire aiguë.

Méthodes

Etude multicentrique de la cohorte prospective. Période de collecte de données: 2.004-2.007. Les centres adhéraient à l’étude: 13 UCIS de 4 hôpitaux américains. Cohorte de 485 patients atteints de SDRA qui nécessitait une ventilation mécanique invasive (VM). Il a été considéré que les patients ont reçu une ventilation pulmonaire protectrice si elles rencontrent 2 critères: volume de marée (VT) < 6.5 ml / kg et pression de plateau (PPL) < 30 cmh2o. La principale variable de l’étude était sur la survie à 2 ans.

Résultats principaux

485 patients ont été inclus dans lesquels 6 240 paramètres ventilatoires ont été mesurés (mesuré 2 fois / jour, 6 heures et 6h00.), Avec une médiane de 8 paramètres ventilatoires par patient. Dans l’échantillon 274 (57%), des hommes ont été atteints d’un âge médian de 53 ans (gamme interquartile 42-63). Apache II Medium 27 (plage interquartile 20-33) et une durée médiane de la machine virtuelle de 9 jours (5-17 interquartile). Séjour moyen à UCI et Hospitalitaine, 13 et 21 jours respectivement. parmi les 485 patients, la mortalité à 2 ans observée était de 64% (311 patients). de tous les paramètres ventilatoires analysés, seuls 41% pourraient être considérés comme une ventilation pulmonaire protectrice. 86% des patients (417) ont reçu 50% ou moins des paramètres ventilatoires adhérés à la machine virtuelle de protection, tandis que 14% (68), plus de 50% des paramètres planifiés répondent aux critères. Il est encore plus surprenant que 180 patients (37%) n’ont jamais reçu de vm de protection. Après avoir ajusté pour la durée totale de la ventilation mécanique et d’autres covariats importants, SE a-t-il noté que chaque paramètre supplémentaire prévu avec ces critères a réduit le risque de décès de 3% à 2 ans (p = 0,002). Mortalité basale sans protecteur VM était de 49,7% . Il a été observé que les patients exposés à la machine virtuelle protectrice, étaient plus jeunes, hommes et reçus de RNM. La durée du bloc neuromusculaire a augmenté le risque de mortalité. Le taux de mortalité est passé de la première année (44% à 30 jours, 52% à 90 jours, 62% par an). Les survivants à 2 ans étaient plus jeunes, avec moins de comorbidité et moins de gravité de la maladie.

graphique 1.- Courbe de survie (Kaplan-Meier), dans laquelle il est clairement observé une diminution de sa diminution Surtout de la première année. chez ces patients dans lesquels 50% des paramètres programmés remplièrent des critères de protection VM de protection ont été observés un risque de décès absolu de réduction de 4% (p = 0,012 ) Et dans les personnes ayant une conformité à 100% des critères de protection de protection de la part de ladite réduction, 7,8% (p = 0,011).

graphique 2.- Réduction absolue du risque de décès selon au pourcentage d’adhérence à la machine virtuelle de protection. Analyse de la modélisation VT en tant que variable continue a été observée que par chaque augmentation de 1 ml / kg dans VT a augmenté relativement de 18% de mortalité.

CONCLUSIONS

La machine virtuelle pulmonaire protectrice est associée à un avantage dans la survie à long terme chez les patients atteints de LPA. Son utilisation dans notre pratique clinique habituelle pourrait réduire la mortalité à long terme chez ces patients.

Commentaire

car il a été décrit pour la première SDRA Par Ashbaugh et Petty (2) en 1967, plusieurs études ont été menées sur l’influence de la ventilation mécanique protectrice dans la mortalité. Fondamentalement se concentrer sur la mortalité à court terme (intrahospitalitaire ou à 28 jours), car ce sont les variables appropriées pour mesurer les résultats des traitements effectués dans des unités de soins critiques. Cependant, les conséquences tardives de la même manière, telles que la suite à long terme ou la mortalité rentable, qui servent à normaliser les interventions et à comparer les résultats et les coûts, ont été moins étudiés. Le travail que nous avons examiné axé sur la mortalité tardive (2 ans après la SDRA Home). Plusieurs études ont montré que les survivants de la SDRA présentent une augmentation de la mortalité tardive, des séquelles respiratoires, neuromusculaires et psychologiques et une qualité de vie globale de la vie. à 1,998 amato et al (3) ont été les premiers à mener une étude dans laquelle ils ont comparé l’influence sur la mortalité après 28 jours de VM avec VT 12 ml / kg VT 6 ml / kg. Il a été observé que les patients ventilés atteints de VT élevés sont morts de 71%, contre 38% dans lesquels VT 6 ml / kg a été utilisé (p < 0,001). Par la suite, à 1 994, la NHLBI (National Heart, Lung and Sold Institute) définit le réseau ARDS avec une étude multicentrique aux États-Unis et au Canada, publié en mai de 2 000 (1), dans laquelle Ils séparèrent les patients atteints de SDRA en 2 groupes (groupe témoin: VT 12 ml / kg PPL limité à 50 CMH2O et groupe de contrôle: VT 6 ml / kg et ppl 30 cmh2o) et la mortalité comparée aux mécaniciens de décharge et de ventilation de l’hôpital pendant les revenus, arrêt de l’arrêt Recherche au patient 861 car il y avait clairement une mortalité significativement plus faible chez celles ventilées avec un faible VT (l’étude de là pourrait arrêter d’être éthique). C’est vrai que La stratégie ventilatoire du patient avec la SDRA a changé (4), avec une tendance à l’utilisation de mineurs est VT et un niveau supérieur de PEEP alors que nous observons dans certaines études, l’un d’entre eux effectué en 2008, qui a comparé deux cohortes de patients atteints de six années de différence (1998 et 2 004), détectant les modifications des modes de ventilation mécanique dans la SDRA: nous Utilisez un volume courant inférieur (de 9,1 à 7,4 ml / kg), un plus grand peep (de 7,7 à 8,7 cm H2O) et moins de position dans le prono, et il convient également de mentionner que malgré cette manipulation, dans cette étude, il n’y avait aucune différence dans mortalité (50% dans les deux cohortes de patients). Cela peut nous faire penser que dans la baisse progressive des taux de mortalité, en plus de l’utilisation de la machine virtuelle protectrice, nous devons prendre en compte les facteurs influents possibles progrès dans le traitement des déclencheurs de la SDRA, anticipation dans le traitement antibiotique des patients septiques et une réanimation agressive, ou même au moins (274 patients étaient des hommes âgés de 53 ans de moins de 53 ans) et, par conséquent, une probable moins de comorbidité des patients inclus dans l’étude révisée. parmi Les limitations possibles de cette étude, nous devons garder à l’esprit que c’est une étude d’observation, de sorte que de ses résultats, nous pouvons générer des hypothèses, mais ne pas prouver des relations de causalité entre la ventilation protectrice et la mortalité de 2 ans. Bien qu’il soit vrai qu’il ne serait pas éthique de procéder à un essai clinique car VM protecteur a montré de réduire la mortalité hospitalière et la durée de la ventilation mécanique et de la défaillance organique initiale. Cependant, il est plausible qu’il existe une relation entre la ventilation protectrice et la diminution de la mortalité de 2 ans a déjà démontré des avantages à court terme depuis, comme cet exemple d’article , un effet de réponse à la dose est observé avec cette stratégie ventilatoire

Conclusion

en résumé, malgré ses limitations possibles, cet article est très utile pour Notre pratique clinique habituelle, puisque l’utilisation de la machine virtuelle pulmonaire protectrice est associée à des avantages en survie de 2 ans (ratio de survie à la VT linéaire de 2 ans), en observant qu’une faible diminution de VT est indépendamment associée à une baisse importante du risque de Décès, il faut donc donner plus d’efforts pour appliquer la machine virtuelle protectrice chez les patients atteints de SDRA, tant qu’il n’y a pas de contre-indications.

Bibliographie

1.- Réseau ARDS. Ventilation avec des volumes de marée inférieure en tant que partage avec des volumes de marée traditionnelles pour une blessure pulmonaire aiguë et le syndrome de détresse respiratoire aigu. N ENGL J MED 2000; 342: 1301-1308. (Pubmed) (pdf) 2.- Ashbaugh. Détresse respiratoire aiguë chez l’adulte. Lancet 1967; 2: 319-323. (Pubmed) 3.- Amato. Effet d’une stratégie de protection-ventilation sur la mortalité dans le syndrome de détresse respirantoriorique aiguë. N ENGL J MED 1998; 338: 347-354. (PubMed) (PDF) 4.- Esteban A, Ferguson N, Meade M et al. Évolution de la ventilation mécanique en réponse à la recherche clinique. AM J B BIES CRITIQUE CARE MED MED 2008; 177: 170-177. (PubMed) (PDF) Jiménez Tortosa M., Paix Martín D. Unité de réanimation. Service d’anesthésiologie et de réanimation. Hôpital de santé vierge. Toledo.

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